Dica do autor: O ponto principal aqui é reconhecer uma hiponatremia hipovolêmica por perdas gastrointestinais agudas. Quando o volume intravascular está reduzido (taquicardia, hipotensão postural, ureia elevada e creatinina aumentada por prerenal), o organismo mantém ou aumenta a secreção de ADH independentemente da osmolaridade, retendo água livre e agravando a hiponatremia. O pulo do gato é priorizar a reposição volêmica com solução isotônica para restaurar perfusão renal, interromper a liberação excessiva de ADH e permitir a excreção do excesso de água livre — isso geralmente corrige a natremia de forma segura. Solução hipertônica (3%) é reservada para hiponatremia grave com sinais neurológicos agudos (convulsão, obnubilação, herniação iminente). Soluções hipotônicas (ex.: 0,45%) não são indicadas em hipovolemia e podem piorar a hiponatremia. Sempre monitorar sódio sérico e evitar correção muito rápida (objetivo usual <8–10 mEq/L nas primeiras 24 horas) para prevenir desmielinização osmótica.

Alternativa A: INCORRETA. Solução salina 0,45% é hipotônica (aprox. 77 mEq/L de Na+) e, em paciente hipovolêmico com hiponatremia, tende a agravar a queda da osmolaridade plasmática e não reverter adequadamente a hipovolemia. Não é a escolha para reposição volêmica inicial — ao contrário, pode piorar o quadro. Portanto, não use 0,45% como primeira opção nesse cenário.

Alternativa B: CORRETA. Solução salina 0,9% é isotônica (aprox. 154 mEq/L de Na+) e é a escolha apropriada para reposição volêmica em hiponatremia hipovolêmica por perdas gastrointestinais. Restaurando o volume intravascular, reduz-se a secreção de ADH, aumenta a excreção de água livre e a natremia tende a subir para valores mais seguros. É a conduta inicial na maioria desses casos; monitorar sódio e função renal e ajustar conforme a resposta clínica e laboratorial.

Alternativa C: INCORRETA. Não existe indicação rotineira para solução salina a 1,5% nesse contexto. Essa concentração seria hipertônica e sem padrão de uso clínico estabelecido para correção de hiponatremia hipovolêmica sem sintomas neurológicos graves. Usar uma solução mais concentrada desnecessariamente pode causar correção excessiva da natremia e risco de lesão desmielinizante.

Alternativa D: INCORRETA. Solução salina 3% é usada apenas em hiponatremia grave sintomática com comprometimento neurológico (convulsões, coma, sinais de hipertensão intracraniana) ou quando é necessário elevar rapidamente a natremia em curto prazo. No paciente do enunciado, os sinais predominantes são de desidratação e instabilidade hemodinâmica sem relato de sintomas neurológicos agudos; portanto, 3% não é a escolha inicial e poderia causar correção muito rápida.

Resposta: Alternativa B