Dica do autor: Hipercalemia grave (tipicamente K ≥6,5 mmol/L ou associada a alterações eletrocardiográficas) é uma emergência metabólica porque altera a excitabilidade miocárdica, podendo precipitar arritmias ventriculares fatais. O pulo do gato é separar duas metas terapêuticas: 1) estabilizar a membrana celular do coração para prevenir arritmias (proteção miocárdica) e 2) reduzir rapidamente a concentração sérica de potássio ou deslocá‑lo para o interior das células até que haja remoção definitiva (troca/eliminação ou diálise). A estabilização é feita por cálcio IV (gluconato ou cloreto de cálcio) — ação rápida, em minutos, que aumenta o limiar de despolarização sem modificar o K sérico. Em seguida, medidas temporizadoras como insulina+glicose e beta2‑agonistas inalados promovem o transporte de K para o espaço intracelular; são eficazes, mas não substituem o cálcio quando o objetivo imediato é proteger o miocárdio. A remoção definitiva (polistireno sulfonato, diálise) resolve o excesso de K a médio/longos prazos; unidades orais ou retal de trocadores iônicos são lentas e têm eficácia e segurança limitadas no contexto agudo. No atendimento, agir rápido: se houver ECG alterado ou sinais clínicos (hipotensão, fraqueza, náuseas), administrar cálcio IV sem hesitar; depois, insulinoterapia com glicose (atenção à hipoglicemia), considerar salbutamol nebulizado como coadjuvante e planejar remoção definitiva (diálise quando indicado).

Alternativa A: INCORRETA. Administração de poliestirenossulfonato de cálcio (trocador iônico) atua removendo potássio pelo trato gastrointestinal, mas a velocidade de ação é lenta (horas) e a eficácia no cenário agudo é questionável; além disso, há riscos gastrointestinais. Não protege o miocárdio imediatamente e, portanto, não é a medida mais importante quando a prioridade é estabilização cardíaca em hipercalemia grave.

Alternativa B: CORRETA. Infusão de gluconato de cálcio é a ação mais importante para proteger o miocárdio na hipercalemia aguda com risco eletrofisiológico. O cálcio estabiliza a membrana cardiomiocitária, antagonizando os efeitos do potássio sobre o potencial de ação e reduzindo o risco de arritmias imediatas. É de início rapidíssimo (minutos); não reduz o K sérico, por isso as demais medidas seguem em sequência. Uso usual: 10 mL de gluconato de cálcio 10% IV em 2–5 minutos (ou cloreto de cálcio se acesso central e necessidade de maior carga cálcica), podendo repetir conforme ECG e resposta clínica.

Alternativa C: INCORRETA. Infusão de insulina e dextrose é crucial para reduzir rapidamente o potássio sérico ao deslocá‑lo para dentro das células (efeito em 10–30 minutos), e é parte do tratamento emergencial, mas não é a medida que protege diretamente o miocárdio. Além disso, no paciente do enunciado há hipoglicemia — o dextrose seria obrigatório antes/ao administrar insulina. Mesmo assim, sem estabilização com cálcio, a proteção eletrofisiológica imediata fica comprometida.

Alternativa D: INCORRETA. Nebulização com salbutamol (beta2‑agonista) causa transporte de potássio para o interior das células e pode reduzir o K em minutos, mas sua resposta é variável e menos previsível que a da insulina. Não substitui a estabilização com cálcio quando a prioridade é proteger o miocárdio. Serve como medida adjuvante, não como primeira ação protetora.

Resposta: Alternativa B