Dica do autor: Na gestação há maior predisposição a infecções do trato urinário por alterações anatômicas e funcionais (dilatação do trato urinário, estase urinária) e por mudanças imunológicas. Quando a paciente grávida apresenta febre, calafrios, dor lombar e sinal de Giordano positivo, o quadro é altamente sugestivo de pielonefrite aguda, que é uma emergência obstétrica-infectológica. O pulo do gato no manejo é não subestimar a gravidade: a pielonefrite pode evoluir para sepse, síndrome do desconforto respiratório e trabalho de parto prematuro, além de aumentar morbimortalidade fetal. O manejo inicial inclui internação, colheita de urocultura (e hemoculturas se febre), início imediato de antibioticoterapia venosa empírica de amplo espectro adequada à gestação e hidratação venosa; após estabilização e chegada do antibiograma, faz-se o desmame para esquema oral por tempo total adequado (normalmente 10–14 dias para pielonefrite). Para cistites e bacteriúria assintomática o raciocínio é diferente: muitos antimicrobianos orais são seguros na gestação (nitrofurantoína, cefalosporinas), e a fosfomicina em dose única é uma opção prática para cistite não complicada, mas não serve para quadro febril/retroperitoneal. Sempre colher urocultura antes de iniciar ATB quando possível, sem atrasar a terapia empírica.

Alternativa A: INCORRETA. Nitrofurantoína é uma boa opção para cistite não complicada e para tratamento de bacteriúria assintomática em boa parte da gestação (exceto muito perto do termo e em pacientes com deficiência de G6PD), mas não alcança níveis teciduais adequados para pielonefrite. Além disso, nessa paciente há febre e Giordano positivo — sinal de acometimento renal — portanto tratamento oral empírico com nitrofurantoína seria insuficiente. E mais: a urocultura não pode ser dispensada; deve ser colhida antes do início da terapia para guiar o tratamento.

Alternativa B: CORRETA. Pielonefrite na gestação exige internação para antibioticoterapia venosa, hidratação, monitorização materna e fetal e investigação (urocultura e hemoculturas). O esquema inicial é empírico e venoso (por exemplo cefalosporina de 3ª geração na ausência de alergia), com posterior ajuste conforme o antibiograma e transição para via oral quando clinicamente indicado. A internação também permite manejo de complicações e controle da temperatura e dor — tudo isso reduz riscos maternos e fetais.

Alternativa C: INCORRETA. Fosfomicina 3 g em dose única é uma alternativa atraente para cistite não complicada por sua comodidade e boa tolerabilidade, inclusive na gestação, mas é inadequada para quadros febris sugestivos de pielonefrite. Pielonefrite necessita de esquema prolongado e via venosa inicialmente; dose única não garante terapia eficaz contra infecção renal ou bacteremia.

Alternativa D: INCORRETA. Bacteriúria assintomática na gestação (CFU ≥ 10^5/mL) deve ser tratada para prevenir pielonefrite, mas o tratamento é clínico com antimicrobianos orais e não implica, por si só, internação. Hospedagem hospitalar fica reservada para situações com sinais sistêmicos, pielonefrite, vômitos incapacitantes, suspeita de sepse, trabalho de parto prematuro associado ou incapacidade de manter terapia oral.

Resposta: Alternativa B