Dica do autor: Pancitopenia associada à esplenomegalia é um quadro em que o pulo do gato é não aceitar a hipótese de hiperesplenismo antes de excluir doenças primárias da medula óssea. Hiperesplenismo é mais um mecanismo (sequestro e destruição acelerada) do que uma doença em si — logo, só se diz que o baço é a causa quando a medula está funcionando normalmente e há evidência de aumento do sequestro esplênico. A biópsia de medula óssea (preferencialmente aspirado para citologia e trepano para histologia) é, portanto, exame obrigatório: permite diagnosticar ou afastar leucemias, síndromes mielodisplásicas, mielofibrose, aplasia medular e outras causas infiltrativas ou neoplásicas que explicam pancitopenia e esplenomegalia. Além do exame anátomo-patológico, hoje costuma-se pedir citometria de fluxo, cariótipo e biologia molecular (ex.: BCR‑ABL, JAK2, mutações relevantes) conforme suspeita clínica. Investigações complementares (hemólise, sorologias, função hepática, marcadores de colestase, imagem abdominal) são úteis, mas não substituem a avaliação medular quando há citopenias múltiplas.

Alternativa A: CORRETA. A biópsia de medula é obrigatória nesse cenário. É o exame que confirma ou exclui doenças de medula óssea que podem cursar com pancitopenia e esplenomegalia (leucemias agudas/crônicas, síndromes mielodisplásicas, mielofibrose, infiltrações por linfoma/ leucemia, aplasia). Sem essa confirmação, rotular o quadro como hiperesplenismo é precipitado. Preferem‑se aspirado + trepano para permitir citologia, histologia, imunofenotipagem, cariótipo e biologia molecular quando indicado.

Alternativa B: INCORRETA. A endoscopia digestiva alta tem indicação quando há suspeita de sangramento digestivo, varizes esofágicas por hipertensão portal ou sintomas digestivos. Não é exame obrigatório para esclarecer a causa da pancitopenia; pode ser útil numa investigação de doença hepato‑portal, mas não substitui a biópsia medular para definição da causa das citopenias.

Alternativa C: INCORRETA. Biópsia hepática percutânea serve para diagnóstico de doenças hepáticas difusas e algumas causas de esplenomegalia por doença hepática crônica/portal. Contudo, raramente é o passo inicial diante de pancitopenia com esplenomegalia e não é obrigatória para confirmar ou excluir causas medulares. Além disso, a presença de citopenias aumenta risco de sangramento, tornando a punção hepática não isenta de risco.

Alternativa D: INCORRETA. Punção do baço não é indicada rotineiramente: é procedimento de alto risco de hemorragia e complicações, com pouca vantagem diagnóstica frente à biópsia medular. Raramente usada quando outras vias diagnósticas falham e em centros especializados. No dia a dia, não se exige punção esplênica para confirmar hiperesplenismo.

Resposta: Alternativa A