Dica do autor: Na hora de decidir por cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) o que conta não é só a porcentagem de estreitamento, é a combinação entre anatomia coronária, repercussão isquêmica e função ventricular. Em linhas gerais, estenoses >70% em vasos não tronco são consideradas significativas; no tronco comum da coronária esquerda o corte é menor, pois uma lesão moderada ali compromete grande parte do miocárdio. O pulo do gato é lembrar que a CRM traz benefício de sobrevida sobretudo em anatomias de alto risco (tronco esquerdo, doença de três vasos com comprometimento de ramo proximal do descendente anterior ou disfunção ventricular) e em certos subgrupos (por exemplo, diabéticos com multivasos). Em contraste, lesões isoladas, mesmo severas, podem ser tratadas por angioplastia se a anatomia for favorável, e no infarto agudo o foco inicial é a reperfusão percutânea — a cirurgia só entra em cena para complicações mecânicas ou falha do tratamento percutâneo. Na prática clínica, além do grau angiográfico, sempre se avalia isquemia miocárdica, viabilidade e risco cirúrgico antes de optar pela CRM.

Alternativa A: CORRETA. Três vasos com estenoses >70% associados a disfunção ventricular (FE < 50%) configuram indicação clássica de revascularização cirúrgica em virtude do benefício prognóstico demonstrado para a CRM nesse cenário. A presença de disfunção ventricular amplia o potencial ganho em sobrevida e melhora de sintomas com revascularização completa, especialmente quando a doença é difusa e envolve os três territórios coronarianos.

Alternativa B: INCORRETA. Lesão de 40% no tronco da coronária esquerda não é considerada indicada para cirurgia — essa faixa é subestenosante. No tronco esquerdo a preocupação é maior e normalmente se considera lesão significativa a partir de cerca de 50% (ou avaliação funcional que demonstre isquemia/flow reserve alterada), mas 40% isolado em paciente assintomático não justifica CRM.

Alternativa C: INCORRETA. No contexto de infarto agudo do miocárdio o tratamento de escolha imediato é a reperfusão percutânea (ou fibrinólise quando indicada). A cirurgia só é indicada em situações específicas como complicações mecânicas (ruptura de septo, regurgitação mitral grave por papilar, etc.), falha da angioplastia ou anatomia inapta à intervenção com risco iminente. Portanto, “sintomáticos em vigência de IAM” por si só não é indicação rotineira de CRM.

Alternativa D: INCORRETA. Lesão isolada de 90% na coronária direita, mesmo sintomática, costuma ser preferencialmente tratada por angioplastia, salvo quando houver doença multivaso ou complexidade anatômica que torne a cirurgia mais vantajosa. CRM para lesão isolada de um vaso direito não é a regra quando a angioplastia é factível e de baixo risco.

Alternativa E: INCORRETA. Paciente assintomático com estenose de 80% na circunflexa não tem indicação automática para CRM. A decisão depende da área isquêmica em risco, sintomas, teste funcional e viabilidade miocárdica. Se for doença isolada e sem isquemia significativa, manejo clínico ou angioplastia são opções preferenciais; a cirurgia só entra com argumentos anatômicos ou funcionais que justifiquem benefício.

Resposta: Alternativa A