Dica do autor: No acidente vascular cerebral isquêmico agudo a regra é: permissividade hipertensiva. O cérebro isquêmico depende de uma pressão de perfusão mantida para limitar a extensão do infarto; reduzir a pressão de forma indiscriminada pode ampliar a área de penumbra e piorar o quadro neurológico. Por isso, na ausência de indicação para terapia de reperfusão intravenosa imediata (trombólise) ou sem complicações hipertensivas agudas, não se indica baixar a PA rotineiramente até que ultrapasse limites maiores. Quando há indicação de trombólise/endovascular, ou em casos de emergência hipertensiva franca com risco imediato (ex.: dissecção aórtica, edema agudo de pulmão, encefalopatia hipertensiva), usa-se terapia antihipertensiva IV controlada, com drogas de ação previsível e titulação lenta, evitando quedas bruscas. O pulo do gato na prova é memorizar os limiares: sem reperfusão, tratar só se PAS >220 mmHg ou PAD >120 mmHg; se for fazer trombólise ou procedimento endovascular, manter abaixo de 185/110 mmHg antes e durante o procedimento.

Alternativa A: INCORRETA. Metoprolol EV não é a escolha preferencial no AVC isquêmico agudo. É um betabloqueador que pode causar bradicardia e queda excessiva da PA, com efeito menos previsível sobre a perfusão cerebral do que agentes como nicardipino ou labetalol. Além disso, não há indicação para iniciar betabloqueador IV rotineiramente nesse contexto quando a pressão está abaixo do limiar de tratamento.

Alternativa B: INCORRETA. Nitroprussiato de sódio causa vasodilatação arterial e venosa potente e flutuações rápidas da PA; não é preferível no AVC isquêmico por poder aumentar pressão intracraniana e alterar perfusão cerebral de forma imprevisível. Além disso, tem risco de toxicidade por cianeto em infusões prolongadas. É reservado para emergências específicas (ex.: dissecção aórtica), não para manejo rotineiro da hipertensão no AVC isquêmico.

Alternativa C: INCORRETA. Enalapril via oral tem início de ação lento e resposta difícil de predizer no ambiente agudo; não é apropriado quando há necessidade de controle pressórico imediato e titulável. No contexto do AVC agudo, tratamentos orais não são a via de escolha para reduzir pressão arterial de forma segura e monitorada.

Alternativa D: CORRETA. Expectante. Com PA 200/110 mmHg em paciente com AVC isquêmico recente e sem indicação imediata de trombólise (além da janela de 4,5 h) ou evidência de emergência hipertensiva, a conduta é não reduzir rotineiramente a pressão. A meta é permitir pressão mais elevada para manter perfusão da penumbra, tratando apenas se ultrapassar ~220/120 mmHg ou se surgir indicação de intervenção reperfusora que exija níveis mais baixos.

Resposta: Alternativa D