Dica do autor: O quadro descrito — cefaleia súbita e “a pior da vida”, hipertensão arterial aguda, alteração do nível de consciência e diplopia com midríase — bate de frente com hemorragia subaracnóidea (HSA) por rompimento de aneurisma. No exame de tomografia sem contraste a HSA costuma aparecer como hiperdensidade nas cisternas subaracnóideas e/ou sulcos, e a presença de déficit focal associado (por exemplo, paralisia do III nervo e midríase) sugere compressão por aneurisma da artéria comunicante posterior. O pulo do gato no manejo imediato é: 1) estabilizar ABC (via aérea, ventilação e suporte hemodinâmico), 2) controlar pressão arterial para reduzir risco de re-hemorragia (objetivo habitual: PAS ~140–160 mmHg conforme quadro), 3) evitar manobras ou medicações que aumentem risco de re-hemorragia sem indicação clara, 4) iniciar nimodipino para prevenção de vasoespasmo quando o paciente estiver em condições, e 5) localizar e tratar o aneurisma o quanto antes — a angiografia cerebral (preferencialmente angiografia digital por subtração ou, inicialmente, angio-TC se necessário) é o exame diagnóstico-terapêutico crucial porque localiza o aneurisma e permite, na sequência, tratamento endovascular ou cirúrgico urgente. Punção lombar é contraindicada se TC já evidencia HSA e/ou há risco de herniação; corticosteroides não têm papel; manitol fica restrito a situações de hipertensão intracraniana refratária com sinais de herniação.

Alternativa A: INCORRETA. Dexametasona endovenosa não é conduta indicada para HSA por aneurisma. Esteroides não reduzem mortalidade nem previnem vasoespasmo na HSA aneurismática e podem até trazer riscos (infecção, hiperglicemia, etc.). O único momento em que corticoide pode ser considerado é em indicação específica não relacionada à HSA aguda (por exemplo, edema peritumoral em tumores), mas aqui não é o caso. Portanto, não é o tratamento imediato correto.

Alternativa B: INCORRETA. Manitol endovenoso é um agente osmótico usado para reduzir pressão intracraniana e é indicado em situações de hipertensão intracraniana grave com risco de herniação ou para controle agudo de edema cerebral refratário. No entanto, na apresentação inicial de HSA sem sinais inequívocos de herniação, o tratamento prioritário é diagnóstico e controle hemodinâmico e vascular (angiografia para localizar/tratar o aneurisma). Usar manitol de rotina não é o passo inicial — ele é reservado para descompressão em emergência neurológica comprovada.

Alternativa C: CORRETA. Angiografia cerebral é a conduta imediata mais adequada após a estabilização inicial. A angiografia por subtração digital é o padrão-ouro para detectar e caracterizar aneurismas e permite, quando disponível, tratamento endovascular (embolização/coils) no mesmo ato ou encaminhamento para cirurgia. Identificar o sítio de sangramento e tratar o aneurisma reduz o risco de re-hemorragia, que é a maior ameaça nas primeiras horas/dias. Antes da angiografia, é preciso ter o paciente hemodinamicamente estabilizado e com controle pressórico adequado; ainda assim, a investigação vascular é o passo decisivo.

Alternativa D: INCORRETA. Punção diagnóstica do líquido cefalorraquidiano (punção lombar) é contraindicada ou desnecessária quando a tomografia já demonstra HSA: o achado na TC confirma o diagnóstico e a punção só seria usada quando a TC for normal e haja forte suspeita clínica para detectar xantocromia. Além disso, punção lombar pode precipitar ou agravar herniação em pacientes com lesão ocupante de espaço ou hipertensão intracraniana. Portanto, não é a conduta imediata indicada neste caso.

Resposta: Alternativa C