Dica do autor: O pulo do gato aqui é identificar sinal de hepatotoxicidade por antituberculosos. Isoniazida, rifampicina e pirazinamida são drogas hepatotóxicas; sinais sistêmicos como náusea, vômito, astenia, artralgia e dor em hipocôndrio direito levantam suspeita de lesão hepática induzida por drogas, especialmente nas primeiras semanas de tratamento. A conduta segura é investigar com dosagem de transaminases (AST/ALT) e bilirrubinas e interromper as drogas potencialmente hepatotóxicas enquanto aguarda-se os resultados ou se os critérios de gravidade forem atendidos. Regra prática usada na clínica: interromper a quimioterapia quando AST/ALT estiverem >3 vezes o limite superior da normalidade associado a sintomas sugestivos de hepatite ou >5 vezes o limite superior mesmo sem sintomas. Avalie também sinais de insuficiência hepática (icterícia, encefalopatia, coagulopatia) que exigem manejo hospitalar. Após normalização, a reintrodução das drogas é feita de forma sequencial e monitorada; enquanto isso, pode-se manter ou iniciar esquema não hepatotóxico (ex.: etambutol ± estreptomicina) conforme necessidade e protocolo local.

Alternativa A: INCORRETA. Diminuir a dose das medicações não é a resposta adequada. A hepatotoxicidade por antituberculosos não é manejada por redução posológica: ou se mantém e monitora quando assintomático e transaminases <3x LSN, ou se interrompem as drogas hepatotóxicas quando há sintomas com elevação significativa das enzimas. Reduzir dose não elimina o risco de lesão hepática e pode comprometer a eficácia do tratamento.

Alternativa B: INCORRETA. Orientar a tomada com refeição pode diminuir náusea para alguns pacientes, mas não previne nem trata hepatite medicamentosa. Além disso, rifampicina e isoniazida têm recomendações de administração em jejum para otimizar absorção; trocar apenas o horário e observar não é conduta segura diante de sintomas sistêmicos e dor em hipocôndrio direito, que sugerem dano hepático em evolução.

Alternativa C: INCORRETA. Associar inibidor de bomba de prótons trata sintomas gástricos e refluxo, mas não tem papel nenhum no diagnóstico ou tratamento da hepatotoxicidade por antituberculosos. Além disso, mascarar sintomas digestivos pode atrasar a identificação de complicações mais sérias. Não é abordagem indicada frente ao quadro apresentado.

Alternativa D: CORRETA. Suspender RIPE e dosar aminotransferases é a conduta apropriada. Na presença de sintomas sugestivos de hepatite, interrompe-se os fármacos potencialmente hepatotóxicos e solicita-se AST/ALT, bilirrubinas e avaliação clínica completa. A partir dos resultados decide-se sobre hospitalização, esquema alternativo e momento de reintrodução sequencial das drogas. Esta abordagem protege o paciente contra evolução para hepatite grave e permite tomada de decisão baseada em exames.

Resposta: Alternativa D