Dica do autor: Dor de cabeça súbita e de forte intensidade (o famoso "trovoada"), com rigidez de nuca em paciente jovem previamente hígido, acende o sinal de alerta para hemorragia subaracnóidea (HSA) por ruptura de aneurisma. O pulo do gato no atendimento inicial é fazer imagem: tomografia computadorizada de crânio sem contraste é o exame de escolha imediato porque identifica sangue subaracnóideo com alta sensibilidade, especialmente nas primeiras horas. Além disso, a TC detecta outras causas agudas que podem contraindicar procedimentos invasivos, como hiperdensidades ocupando o parênquima ou sinais de hipertensão intracraniana que alterem a estratégia terapêutica. A punção lombar é útil quando a TC é negativa e a suspeita clínica permanece alta, pois permite identificar xantocromia e hemácias no líquor, mas só depois que a imagem inicial descarta lesão ocupante de espaço. Medidas como hiperventilação, intubação e terapia hiperosmolar são direcionadas para pacientes com rebaixamento do nível de consciência grave, risco iminente de herniação ou hipertensão intracraniana comprovada; não são passos de primeira linha no paciente hemodinamicamente estável com GCS 13. No fim das contas, bater o olho no quadro e saber que a ordem é: avaliar via imagem (TC), estabilizar ABC, e aí sim planejar punção lombar, angiotomografia/angiografia e tratamento neurovascular específico.

Alternativa A: CORRETA. Tomografia computadorizada sem contraste do crânio é o exame inicial indicado diante de cefaleia súbita e suspeita de hemorragia subaracnóidea. A TC é rápida, amplamente disponível e sensível para sangue subaracnóideo, principalmente nas primeiras 6 a 24 horas. Além disso, avalia outras causas agudas e orienta se é seguro prosseguir com punção lombar ou se há lesão ocupante de espaço que contraindicaria PL.

Alternativa B: INCORRETA. Punção lombar diagnóstica pode confirmar HSA ao detectar hemácias ou xantocromia no líquor, mas não é o passo inicial quando a suspeita é aguda: a PL deve ser realizada somente após exclusão de lesão ocupante de espaço pela imagem (TC). Fazer PL de primeira sem imagem expõe o paciente ao risco teórico de herniação em lesões com hipertensão intracraniana. Portanto, PL entra em cena se a TC for negativa e a suspeita clínica permanecer alta.

Alternativa C: INCORRETA. Administração de solução salina hipertônica 3% é indicada para controle agudo de hipertensão intracraniana significativa ou sinais de herniação, não como medida diagnóstica inicial em paciente estável. Neste caso o paciente está hemodinamicamente estável, com GCS 13 e sem sinais claros de hipertensão intracraniana fulminante; portanto, tratar com 3% não é a primeira medida.

Alternativa D: INCORRETA. Intubação orotraqueal e hiperventilação controlada são manobras reservadas para proteção de vias aéreas (GCS ≤ 8) ou para controle temporário de pressão intracraniana em pacientes com risco de herniação. Aqui, com GCS 13 e sem sinais de comprometimento respiratório ou herniação, intubar e hiperventilar não são indicados como primeira atitude.

Resposta: Alternativa A