Nível de dificuldade: Moderado.
Dica do Professor: O quadro apresentado traz a avaliação de um paciente com quadro respiratório agudo (caracterizado por piora há uma semana), em pessoa já com quadro crônico (ex-tabagismo e usuário de oxigênio domiciliar há 5 anos, sugerindo um DPOC), associado a confusão mental e dificuldade de fala. A pergunta da questão é sobre o resultado gasométrico e qual a explicação da alteração neurológica. Assim, temos que juntar a avaliação do quadro clínico ao resultado do exame complementar. Logo, olhando a gasometria, vemos uma acidemia. Essa acidemia está junto de uma alcalose metabólica (HCO3 elevado, de 38) secundária a insuficiência respiratória crônica do paciente e retenção crônica de CO2 (pelo DPOC sugerido). Logo, a acidemia é secundária a uma retenção aguda do CO2 pela descompensação respiratória (sugestiva de uma exacerbação de DPOC). Assim, vamos às alternativas.

Alternativa A: INCORRETA. A história da doença aguda realmente sugere uma infecção respiratória, que pode ser sim uma pneumonia. Assim, com a ocorrência de disfunções orgânicas (e aqui temos a insuficiência respiratória e a alteração neurológica: ao menos duas), temos uma sepse. Porém, na sepse, o distúrbio gasométrico seria uma acidose metabólica (secundária à elevação de lactato ou à uma possível disfunção renal). Logo, a gasometria com alcalose crônica e acidose respiratória aguda não sugere sepse.
Alternativa B: INCORRETA. No quadro apresentado, temos um quadro sugestivo de DPOC exacerbado: doença pulmonar crônica com hipoxemia e ex-tabagismo, agora com piora da dispneia, tosse e expectoração. E, neste quadro particular de DPOC exacerbado, temos que a VNI é uma medida eficaz de resgate mesmo na presença daquela que seria contra-indicação: a alteração do nível de consciência. No DPOC com rebaixamento do nivel de consciência, podemos tentar a VNI, desde que com vigilância e reavaliações frequentes. Assim, a intubação de emergência não é necessária. Além disso, não temos sinais de parada respiratória iminente, mas sim uma insuficiência respiratória instalada grave (pela alteração neurológica).
Alternativa C: CORRETA. Uma explicação para a alteração sensorial do paciente pode ser sim a retenção de CO2, no que denominamos como carbonarcose, e que devemos pensar frente à frase “fluxos elevados de oxigênio”, pois a carbonarcose é costumeiramente associada ao excesso de aporte de O2: o centro respiratório nesses pacientes passar a ser mais responsivo ao O2 que ao CO2, uma vez que a retenção de gás-carbônica é crônica; com o O2 elevado, há diminuição do drive ventilatória, o que retém ainda mais o CO2. E, como falamos na alteranativa anterior, a VNI é sim indicada em situações de DPOC exacerbado com algum grau de alteração de nível de consciência, uma vez que a VNI vai melhorar a ventilação alveolar, “lavando” o CO2, revertendo a carbonarcose e melhorando a alteração neurológica.
Alternativa D: INCORRETA. Diversos estudos clínicos já demonstraram que não é necessário garantirmos uma hiperóxia nas mais diversas situações clínicas, devendo ela ser evitada, ainda mais na situação de possível DPOC exacerbado e carbonarcose, como discutimos anteriormente.

Resposta correta, letra C.