Dica do autor: O quadro descrito é clássico de dissecção aguda de aorta envolvendo a aorta ascendente (síndrome de Stanford A). Paciente jovem com síndrome de Marfan, dor torácica súbita com irradiação para o dorso, diferença de calibres/pulsos entre membros e sopro diastólico aórtico — tudo que bate o olho e te lembra de lesão na raiz aórtica e insuficiência aórtica aguda por dilatação ou comprometimento valvar. Na prática, quando a dissecção envolve a aorta ascendente há risco imediato de complicações fatais: tamponamento, insuficiência aórtica grave, isquemia miocárdica por comprometimento ostial coronariano e ruptura. O pulo do gato é: dissecção tipo A = cirurgia emergencial para substituir o segmento ascendente e, se necessário, a raiz. Terapia médica (controle de frequência cardíaca e pressão arterial — o tal do controle do duplo-produto — e analgesia) é importante como ponte enquanto se prepara para a sala de cirurgia, mas não é tratamento definitivo. Tratamento endovascular (TEVAR) tem papel consolidado nas disseções da aorta torácica descendente (tipo B) e em centros com expertise para casos selecionados da aorta ascendente, mas, regra geral, não substitui a cirurgia aberta em pacientes com envolvimento ascendente, especialmente instáveis ou com sinais de insuficiência aórtica/tamponamento. Ou seja: no caso, a conduta é cirurgia imediata de troca da aorta ascendente (com correção da válvula se for o caso), sem enrolação.

Alternativa A: INCORRETA. Tratamento cirúrgico por via endovascular não é a escolha padrão para dissecção que envolve a aorta ascendente. O TEVAR é ótimo para dissecções tipo B (descendentes), mas na aorta ascendente a anatomia, proximidade das coronárias e da válvula aórtica tornam a abordagem endovascular impraticável na maior parte dos casos. Em emergências com comprometimento valvar ou risco de tamponamento, a cirurgia aberta é a via correta.

Alternativa B: INCORRETA. Tratamento clínico com analgesia e reavaliação em 6 horas subestima a gravidade. Embora analgésicos e controle hemodinâmico sejam medidas imediatas, deixá-lo só em observação é arriscado: dissecção da aorta ascendente costuma exigir reparo cirúrgico urgente. Reavaliação apenas em 6 horas pode permitir evolução para tamponamento, ruptura ou choque cardiogênico.

Alternativa C: INCORRETA. Tratamento clínico e controle do duplo-produto (redução da frequência cardíaca e da pressão arterial) é parte essencial do manejo inicial para estabilizar o paciente e limitar a progressão da dissecção, mas é medida temporária. Sozinha, não substitui a cirurgia na dissecção que acomete a aorta ascendente, especialmente em paciente com sinais de insuficiência aórtica e instabilidade hemodinâmica.

Alternativa D: INCORRETA. Tratamento cirúrgico convencional eletivo após estabilização clínica também não é adequado. Na dissecção aguda da aorta ascendente o caráter é emergencial: a estabilização serve apenas como ponte imediata para levar o paciente à sala de cirurgia. Postergar para cirurgia eletiva aumenta mortalidade.

Alternativa E: CORRETA. Troca da aorta ascendente em caráter de emergência. Esta é a conduta indicada para dissecção aguda envolvendo a aorta ascendente, sobretudo em paciente com fatores de risco (Marfan), sinais clínicos de comprometimento valvar (sopro diastólico), hipotensão e assimetria de pulsos. A cirurgia visa ressecar o segmento dissecado, substituir a aorta e, quando necessário, reparar ou substituir a válvula aórtica e revascularizar coronárias comprometidas.

Resposta: Alternativa E