Dica do autor: O quadro descrito é de infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento de ST (IAMSSST). Nesse cenário o dano miocárdico costuma ser subendocárdico ou por obstrução não total de uma artéria coronária, portanto a fibrinólise não traz benefício e pode até causar prejuízo. O pulo do gato é lembrar que o tratamento inicial é médico: antiagregação (ácido acetilsalicílico + um inibidor do receptor P2Y12), anticoagulação (heparina) e controle hemodinâmico com betabloqueador quando não houver contraindicação. Nitratos são usados para dor/isquemia persistente ou hipertensão sintomática; inibidores da ECA e estatinas de alta intensidade devem ser iniciados precocemente, mas não substituem a antiagregação/anticoagulação iniciais. A estratégia invasiva (angioplastia) é indicada de forma precoce em pacientes de alto risco ou com isquemia recorrente, mas não exige trombólise e, na ausência de dor/instabilidade, não é emergente no sentido de trombólise imediata. Fique ligado: ticlopidina é obsoleta na prática atual e trombólise é para STEMI — bater o olho e saber essa diferença salva tempo e evita complicações.

Alternativa A: INCORRETA. A trombólise com alteplase é indicada para infarto com supradesnivelamento de ST quando não é possível realizar angioplastia em tempo adequado. No IAM sem supradesnivelamento de ST a fibrinólise não é indicada; aumenta risco de sangramento sem benefício claro. Além disso, o resto do esquema (betabloqueador, clopidogrel e aspirina) até seria adequado, mas o uso da trombólise invalida a alternativa.

Alternativa B: INCORRETA. A angioplastia percutânea é tratamento indicado para pacientes com isquemia refratária, instabilidade hemodinâmica, arritmias graves ou para estratégia invasiva precoce em pacientes de alto risco. No caso apresentado o paciente está assintomático e hemodinamicamente estável; portanto não há indicação de intervenção de emergência imediata (embora uma estratégia invasiva precoce possa ser planejada conforme risco). Classificar angioplastia de emergência como "melhor terapia" neste momento está incorreto.

Alternativa C: INCORRETA. Bloqueador de cálcio do tipo diltiazem não é de primeira escolha em IAM agudo; betabloqueador é preferível salvo contraindicação. Enalapril (iECA) tem indicação precoce em pacientes com disfunção ventricular, hipertensão ou para modulação da remodelação, mas não é o pilar do tratamento inicial no pronto-socorro para controlar o evento agudo. Ticlopidina é um fármaco antigo, com maior toxicidade (neutropenia) e sem vantagem sobre clopidogrel/ticagrelor; portanto essa combinação não é a melhor opção.

Alternativa D: INCORRETA. Nitroglicerina intravenosa é útil em dor isquêmica ativa ou em hipertensão sintomática, mas não substitui antiagregação+anticoagulação+betabloqueador como tratamento inicial padrão se o paciente está assintomático. Além disso, o uso de estreptoquinase (trombolítico) está incorreto para IAMSSST pelos mesmos motivos já citados — fibrinólise é para STEMI, não para NSTEMI.

Alternativa E: CORRETA. Betabloqueador (se não houver contraindicação) reduz demanda miocárdica e mortalidade em IAM, a aspirina é pilar da antiagregação, o clopidogrel (inibidor P2Y12) associado melhora proteção contra trombose e a heparina fornece anticoagulação aguda para limitar progressão do trombo coronariano. Essa combinação é a melhor terapêutica inicial para um IAM sem supra em paciente estável, podendo-se planejar estratégia invasiva conforme risco e evolução.

Resposta: Alternativa E