Dica do autor: Na icterícia obstrutiva por coledocolitíase o pulo do gato é entender o manejo da bilirrubina conjugada: ela é hidrossolúvel e, quando não consegue ser excretada pelo fígado para o intestino por causa da obstrução das vias biliares, passa a ser eliminada pela urina — é daí que vem a colúria (urina escura). Já a acolia fecal (fezes esbranquiçadas) aparece quando a excreção de pigmentos biliares para o intestino fica substancialmente reduzida; costuma ocorrer mais em obstruções completas e prolongadas. O prurido colestático existe e é decorrente de retenção de sais biliares e outros pruritógenos (mecanismo complexo, envolvendo mediadores como o autotaxin), mas sua presença e intensidade são variáveis — nem todo paciente coledocolitíase tem prurido. Por fim, obstrução biliar predispõe a infecções ascendentes (colangite) e pode culminar em complicações hepáticas, incluindo abscesso hepático de origem biliar; portanto, ausência de quadro infeccioso no momento não afasta o risco futuro.

Alternativa A: CORRETA. A colúria é esperada na icterícia obstrutiva porque a bilirrubina conjugada, sendo hidrossolúvel, é excretada pelos rins quando sua excreção biliar está prejudicada. Na prática clínica, urina escura é um sinal sensível de icterícia hepatocelular ou obstrutiva com predomínio de bilirrubina conjugada; no contexto de coledocolitíase, bater o olho e ver urina escura é bem comum.

Alternativa B: INCORRETA. A acolia fecal tende a ocorrer em obstruções biliares completas e prolongadas, mas não é obrigatória em todos os casos de coledocolitíase. Em obstrução parcial ou intermitente (cálculo que às vezes permite passagem de bile), as fezes podem permanecer com cor relativamente normal. Dizer que “obrigatoriamente” haverá acolia com o passar do tempo é exagero.

Alternativa C: INCORRETA. O prurido colestático é uma manifestação possível, mas não universal. Alguns pacientes têm prurido intenso, outros nem tanto; sua aparição depende de grau e duração da colestase e de fatores individuais. Portanto não se pode afirmar que, se ainda não tem, a paciente terá obrigatoriamente prurido.

Alternativa D: INCORRETA. A ausência de sinais de colangite no momento inicial não torna muito improvável que ela ocorra no futuro. Obstrução biliar é fator de risco claro para colangite ascendente — a presença de cálculos no colédoco facilita contaminação bacteriana e episódios agudos podem surgir a qualquer momento, exigindo vigilância.

Alternativa E: INCORRETA. Se em exame de imagem subsequente aparecer um abscesso hepático, não dá para descartar relação com a doença de base: abscessos hepáticos piógenos frequentemente têm origem biliar (semente ascendente ou contiguidade) em casos de obstrução e infecção das vias biliares. Dizer que é “muito pouco provável” a relação é colocar a carroça na frente dos bois.

Resposta: Alternativa A