Dica do autor: Quando a história clínica traz perda ponderal, sudorese noturna, febrículas, linfadenomegalias grandes e indolores, e alterações radiológicas intratorácicas, o ponto-chave é lembrar que a confirmação diagnóstica exige tecido. O pulo do gato aqui é que exames imunológicos ou sorológicos dão pistas de exposição ou resposta imune, mas não substituem a análise anatômica. Para diferenciar linfoma de doenças granulomatosas (como tuberculose ou sarcoidose) é preciso avaliar arquitetura nodal, padrão de infiltração, imuno-histoquímica e, quando for o caso, realizar pesquisa direta de micobactéria por baciloscopia, cultura e PCR sobre o material. A biópsia excisional de linfonodo permite tudo isso: conserva a arquitetura, possibilita cortes amplos, imunomarcações, estudos moleculares e colhe material para bacterioscopia/cultura. Punções aspirativas finas ou testes de função imune (Mantoux/IGRA) têm papel complementar, mas não definem o diagnóstico definitivo quando há suspeita de linfoma ou de processos granulomatosos com necessidade de diferenciação histopatológica. Biópsia de medula óssea só entra se houver suspeita de comprometimento medular ou para estadiamento em linfomas já confirmados; não é o primeiro exame para elucidar um linfonodo cervical aumentadíssimo.

Alternativa A: INCORRETA. O teste de Mantoux (PPD) avalia sensibilização celular à tuberculina e pode estar positivo em indivíduos vacinados ou expostos; também pode dar falso-negativo em imunossuprimidos ou doença avançada. Ele não define etiologia da linfadenopatia nem distingue tuberculose ativa de latente, e não fornece informações histológicas ou sobre linfoma. Portanto, útil como exame complementar, mas insuficiente para o diagnóstico definitivo neste contexto.

Alternativa B: INCORRETA. Os testes IGRA medem resposta de interferon-gamma a antígenos de Mycobacterium tuberculosis e são mais específicos que o PPD para exposição a MTb, mas, tal como o Mantoux, não discriminam infecção latente de doença ativa e não substituem a biópsia quando há necessidade de avaliar arquitetura nodal ou excluir neoplasia. Em suma: um IGRA positivo pode reforçar suspeita de tuberculose, mas não define etiologia do linfonodo nem esclarece linfoma versus processo granulomatoso.

Alternativa C: INCORRETA. A biópsia de medula óssea tem indicações específicas — avaliar infiltração medular, explicar citopenias ou para estadiamento em linfomas já diagnosticados. No entanto, ela não é o exame de escolha para estabelecer a causa de uma linfadenopatia cervical acessível. Além disso, a medula não substitui a análise da arquitetura nodal necessária para distinguir linfoma de outras causas. Se houvesse suspeita exclusiva de comprometimento hematológico sem linfonodos palpáveis, aí sim seria cogitada.

Alternativa D: CORRETA. A biópsia excisional do linfonodo cervical é o procedimento indicado para esclarecer o caso: permite análise histopatológica da arquitetura nodal, realização de imuno-histoquímica para subtipagem de linfomas, e exames diretos (baciloscopia, cultura, PCR) para micobactérias quando houver suspeita de tuberculose. Neste paciente com sinais sistêmicos, linfadenomegalia volumosa e alterações torácicas sugestivas de processo granulomatoso ou linfoproliferativo, a biópsia do linfonodo é o caminho definitivo para diagnóstico e para orientar terapêutica e estadiamento.

Resposta: Alternativa D