Dica do autor: A tontura é uma queixa muito comum na Atenção Primária e, felizmente, grande parte dos quadros pode ser conduzida com boa anamnese, exame físico direcionado e algumas manobras clínicas, sem necessidade inicial de exames complexos ou encaminhamento automático ao especialista. Um ponto-chave é diferenciar a VPPB de outras causas vestibulares. A manobra de Dix-Hallpike é especialmente útil porque ajuda a diagnosticar a vertigem posicional paroxística benigna, a causa mais comum de vertigem periférica. Quando positiva, o tratamento costuma envolver manobras de reposicionamento canalicular, como a de Epley. Já nos quadros de hipofunção vestibular, a reabilitação vestibular tem papel importante. Por outro lado, vestibulossupressores, como meclizina, dimenidrinato, cinarizina e flunarizina, podem até ser usados por curto período em crises agudas, mas não devem ser mantidos cronicamente, pois atrapalham a compensação vestibular e aumentam eventos adversos. A flunarizina merece atenção especial: embora tenha ação vestibulossupressora, seu uso prolongado, sobretudo em idosos, pode causar sonolência, depressão, tremores e síndrome extrapiramidal, incluindo parkinsonismo medicamentoso. Assim, em paciente com tontura crônica após AVC, com provável origem central e Dix-Hallpike negativo, renovar flunarizina contínua não é uma boa conduta.

Alternativa A: INCORRETA. Esta conduta é indicada. Uma mulher de 79 anos, com tontura, queda recente e uso contínuo de clonazepam, deve ter a prescrição revista, porque benzodiazepínicos aumentam risco de quedas, sedação, prejuízo cognitivo e instabilidade postural em idosos. Além disso, o Dix-Hallpike positivo sugere VPPB, condição em que a conduta principal é realizar manobras de reposicionamento canalicular, e não manter medicações sedativas de uso contínuo.

Alternativa B: INCORRETA. Esta conduta é indicada. Em paciente idosa com tonturas e vertigens frequentes compatíveis com hipofunção vestibular e Dix-Hallpike negativo, ensinar exercícios de reabilitação vestibular é adequado. Essa estratégia favorece a compensação central, melhora o equilíbrio e reduz a limitação funcional, sendo uma ferramenta muito útil na Atenção Primária.

Alternativa C: INCORRETA. Esta conduta é aceitável, desde que por curto período. Em quadro clínico compatível com labirintite aguda ou síndrome vestibular aguda periférica, a meclizina pode ser usada por até três dias para alívio sintomático de vertigem, náuseas e vômitos. O problema seria manter esse tipo de medicação por tempo prolongado, pois vestibulossupressores crônicos podem atrasar a compensação vestibular.

Alternativa D: CORRETA. Esta é a conduta não indicada. O paciente tem tontura crônica após AVC isquêmico há 3 anos, o que sugere origem central, possivelmente por sequela em vias vestibulares centrais, tronco encefálico ou cerebelo. Além disso, o Dix-Hallpike negativo torna VPPB menos provável. Nesse cenário, renovar flunarizina de forma contínua é inadequado, pois a medicação pode causar tremores, sonolência, depressão e síndrome extrapiramidal, especialmente em pacientes mais velhos. A abordagem mais apropriada seria reavaliar o quadro, buscar causas associadas e priorizar medidas como reabilitação vestibular e fisioterapia.

Resposta: Alternativa D