Dica do autor: Aqui o ponto chave é reconhecer um quadro claro de descompensação glicêmica: glicemia de jejum muito elevada, hemoglobina glicada em 10% e sintomas clássicos (poliúria, polifagia, emagrecimento e episódios de candidíase). Isso mostra um estado de glucotoxicidade com perda de balanço anabólico — ou seja, o organismo está em catabolismo pela incapacidade de utilizar glicose. Nesses casos, o pulo do gato é priorizar controle glicêmico rápido e eficaz para reverter sintomas, diminuir risco de complicações agudas e facilitar o tratamento da infecção concomitante. Insulina é a ferramenta mais previsível e efetiva para isso: age rápido, permite titulação e corrige o estado catabólico. Medicamentos orais têm papel importante na terapia de manutenção, mas quando há hiperglicemia marcada e sinais de descompensação clínica, começar com insulina é a conduta mais segura e recomendada. Após estabilização e exclusão de contraindicações, pode-se planejar transição para terapia oral ou combinação, conforme resposta e perfil do paciente.

Alternativa A: INCORRETA. Pioglitazona (tiazolidinediona) melhora sensibilidade à insulina, mas tem início de ação lento e efeito insuficiente para controle agudo. Ainda pesa o risco de ganho de peso, retenção hídrica e piora de insuficiência cardíaca — coisas que não queremos em paciente com descompensação glicêmica. Não é opção para início em hiperglicemia sintomática e com alto A1c.

Alternativa B: INCORRETA. Glimepirida (sulfonilureia) estimula secreção de insulina e pode reduzir glicemia, mas tem risco de hipoglicemia e eficácia limitada quando a HbA1c está muito alta. Além disso, em quadro com perda ponderal e sintomas catabólicos, depender só de secretagogos não é a melhor estratégia inicial — precisamos de controle mais previsível e rápido, que a insulina proporciona.

Alternativa C: INCORRETA. Metformina é a primeira linha em muitos pacientes com diabetes tipo 2 por seus benefícios metabólicos e cardiovasculares, mas quando há hiperglicemia marcada com perda de peso e sintomas significativos (HbA1c ≈10% e glicemia de 298 mg/dL), recomenda-se iniciar insulina para controle rápido. Metformina pode ser introduzida após estabilização, se não houver contraindicação renal ou outros impedimentos.

Alternativa D: CORRETA. Insulina é a melhor escolha inicial. Permite correção rápida da hiperglicemia, reversão do estado catabólico e melhora dos sintomas, além de facilitar o manejo da infecção associada. Na prática, inicia-se um esquema prático (por exemplo, insulina basal com correções e, se necessário, insulina prandial) e orienta-se monitorização capilar, ajuste progressivo da dose e educação. Em pacientes sintomáticos com HbA1c ≥9–10% ou glicemias muito altas, iniciar insulina é a conduta padrão.

Resposta: Alternativa D