Dica do autor: A peritonite bacteriana espontânea (PBE) é a infecção do líquido ascítico sem foco intra-abdominal cirúrgico evidente, ocorrendo principalmente em pacientes com hipertensão portal e ascite cirrótica. O pilar do diagnóstico é a contagem de polimorfonucleares no líquido ascítico: valores ≥ 250 células/mm3 caracterizam PBE (ou ascite neutrocítica) e exigem tratamento empírico imediato, mesmo que a cultura volte negativa — o pulo do gato é não esperar a cultura. A cultura pode ser negativa por baixa sensibilidade quando o volume coletado é pequeno ou se o paciente já recebeu ATB; por isso o critério citológico é decisivo. Fisiopatologicamente, a redução das proteínas totais do líquido ascítico diminui a atividade opsônica e aumenta o risco de infecção; por isso líquidos com proteína baixa têm maior predisposição. A primeira linha de tratamento empírico é uma cefalosporina de terceira geração (ex.: cefotaxima 2 g IV a cada 8 h ou ceftriaxona), ajustando conforme cultura/antibiograma. Em pacientes com PBE e critérios de alto risco renal/hepático recomenda-se infusão de albumina para reduzir risco de insuficiência renal. Após a resolução, faz‑se profilaxia secundária (ou seja, após um episódio de PBE) com fluoroquinolona oral, tipicamente norfloxacino 400 mg/dia, para evitar recidiva. Atenção: o uso prolongado de antibióticos profiláticos altera o perfil bacteriano, favorecendo surgimento de microrganismos Gram-positivos e cepas resistentes — fique ligado, isso influencia a escolha empírica em centros com profilaxia rotineira.

Alternativa A: CORRETA. A afirmação está correta: baixos níveis de proteína no líquido ascítico (tradicionalmente citados como < 1–1,5 g/dL) refletem menor atividade opsônica e maior suscetibilidade à colonização/infeção por bactérias translocadas do intestino. Na prática clínica, ascite com proteína baixa é fator de risco bem estabelecido para PBE.

Alternativa B: INCORRETA. Essa é a armadilha: quando o PMN no líquor ascítico é ≥ 250 células/mm3 — aqui o caso tem 450 — trata‑se de PBE/ascite neutrocítica e deve‑se iniciar antibioticoterapia empírica imediatamente, independentemente do resultado da cultura. Cultura negativa só classifica como PBE com cultura negativa, mas não altera a indicação de tratamento. O valor do gradiente albumina soro‑ascite (GASA) 1,4 só sugere etiologia hipertensiva da ascite; glicose 50 mg/dL é relativamente baixo, mas o critério chave continua sendo a contagem de PMN.

Alternativa C: CORRETA. Correto: após um episódio de PBE recomenda‑se profilaxia secundária para prevenir recidivas, e a dose clássica é norfloxacino 400 mg/dia (ou outra estratégia de profilaxia com base no protocolo local). Esse é um ponto importante na condução a longo prazo desses pacientes.

Alternativa D: CORRETA. Correto: o uso crônico de antibióticos para profilaxia muda o ecossistema intestinal e ascítico, selecionando bactérias resistentes e promovendo aumento relativo de patógenos Gram‑positivos em séries clínicas. Isso tem implicações práticas: centros com uso intenso de profilaxia relatam maior frequência de cocos Gram‑positivos e de cepas resistentes, o que pode exigir alterações na terapia empírica local.

Alternativa E: CORRETA. Correto: a cefotaxima 2 g EV a cada 8 horas é historicamente a primeira opção terapêutica empírica para PBE; ceftriaxona em dose equivalente também é utilizada. A conduta deve ser ajustada conforme cultura/antibiograma e gravidade clínica.

Resposta: Alternativa B