Dica do autor: Quando o paciente tem fezes espumosas, brilhantes e que flutuam, o pulo do gato é pensar em esteatorreia — ou seja, perda de gordura nas fezes por má digestão ou má absorção. A presença de anemia e hipoalbuminemia já pende a favor de doença da mucosa intestinal proximal (como doença celíaca, sprue tropical ou outras enteropatias) ou de quadro crônico e extenso de má absorção que compromete macro e micronutrientes. O teste da D-xilose avalia a capacidade de absorção da mucosa do intestino delgado proximal sem depender de enzimas pancreáticas: se a mucosa estiver lesionada, a D-xilose será mal absorvida e o exame ficará alterado; já na insuficiência pancreática a absorção da D-xilose costuma ser preservada. O exame de Sudan (ou sudam) procura gordura neutra nas fezes e será positivo na esteatorreia franca. Os anticorpos antiendomísio/anti-tTG são úteis quando se suspeita doença celíaca como causa de má absorção, lembrando que são IgA dependentes e podem falsear em deficiência de IgA. Por fim, distinguir diarreia secretória de osmótica é importante: a secretória é tipicamente aquosa, persiste com jejum e o pH fecal costuma permanecer próximo do normal; pH fecal ácido (<6,0) sugere fermentação por carboidratos não absorvidos (diarreia osmótica).

Alternativa A: INCORRETA. Este não é o quadro típico de diarreia secretória. Diarreia secretória costuma ser aquosa, volumosa, pode ocorrer à noite e não melhora com jejum; não costuma provocar fezes gordurosas que flutuam. A presença de esteatorreia aponta para má digestão/absorção de gorduras, não para um mecanismo secretório puro.

Alternativa B: CORRETA. Pedir teste de D-xilose faz total sentido aqui: trata-se de investigação de má absorção intestinal proximal. Se a causa for lesão da mucosa (ex.: doença celíaca), a D-xilose será mal absorvida e o teste ficará alterado; já na insuficiência pancreática ele costuma estar normal. Portanto, nesta apresentação clínica o teste seria útil e esperado alterado.

Alternativa C: INCORRETA. Pelo contrário: na esteatorreia franca a coloração de Sudan (sudam) costuma ser positiva, evidenciando gordura neutra nas fezes. Uma dosagem negativa seria contraintuitiva para este quadro. Em casos leves a sensibilidade varia, mas fezes brilhantes e que flutuam indicam gordura suficiente para testar positivo.

Alternativa D: INCORRETA. Não é verdade que não cabe solicitar anticorpo antiendomísio: quando se suspeita de doença celíaca como causa de má absorção com anemia e hipoalbuminemia, pesquisar anticorpos (anti-endomísio e/ou anti-tTG IgA) é indicado. Só é preciso ficar ligado na possibilidade de deficiência de IgA, que exige estratégia alternativa (pesquisa de IgG ou biópsia).

Alternativa E: INCORRETA. pH fecal < 6,0 costuma refletir fermentação de carboidratos não absorvidos (diarreia osmótica), e não caracteriza diarreia secretória. Diarreia secretória geralmente mantém pH fecal próximo do normal e não melhora com jejum.

Resposta: Alternativa B