Dica do autor: O pulo do gato nessa história é reconhecer os sinais de alerta do corrimento mamilar: espontâneo, uniductal, sanguinolento e em paciente com mais de 50 anos — tudo isso aumenta a probabilidade de lesão significativa (papiloma intraductal ou carcinoma, inclusive DCIS). O raciocínio diagnóstico começa sempre pela imagem: uma mamografia diagnóstica bem feita busca massas, assimetrias e, especialmente, microcalcificações que podem sugerir DCIS. A ultrassonografia é complementar, muito útil para caracterizar lesões palpáveis e guiar procedimentos percutâneos. A citologia do líquido é pouco sensível e não afasta malignidade quando negativa; por isso não deve ser o único exame. Na presença de massa palpável, obter material para citologia/aspiração ou, preferivelmente, biópsia percutânea (preferência por core quando possível) é essencial para diagnóstico histológico. A biópsia por localização esterotáxica é específica para lesões vistas apenas na mamografia (calcificações suspeitas) e não é o passo inicial automático. Resumindo: primeiro imagem (mamografia diagnóstica), depois abordagem percutânea guiada (aspiração/citologia ou, idealmente, biópsia) do nódulo.

Alternativa A: INCORRETA. O exame citológico da secreção tem sensibilidade baixa e alto número de falsos negativos; um resultado negativo não afasta neoplasia. Pode ajudar em casos óbvios, mas não é a conduta isolada adequada diante de corrimento sanguinolento associado a nódulo palpável em mulher >50 anos. Não é o melhor primeiro passo.

Alternativa B: INCORRETA. A mamografia é essencial e deve ser o primeiro exame de imagem, mas isolada ela não fecha o diagnóstico: se houver alteração suspeita ou nódulo palpável, é preciso material para análise (citologia/biopsia). Portanto, pedir só a mamografia deixa a investigação incompleta.

Alternativa C: INCORRETA. A ultrassonografia é complementar e muito útil para caracterizar lesões palpáveis e orientar punções, mas não substitui a mamografia inicial — sobretudo porque pode deixar passar microcalcificações sugestivas de DCIS. Logo, ultrassom isolado não é o melhor primeiro passo.

Alternativa D: INCORRETA. A biópsia sob localização esterotáxica é indicada quando há achado mamográfico (normalmente calcificações) que não é palpável e precisa de amostra dirigida. No cenário inicial, sem antes realizar imagem diagnóstica e avaliação percutânea guiada, não se indica direto esse procedimento.

Alternativa E: CORRETA. Mamografia diagnóstica seguida de citologia por aspiração do nódulo (ou, na prática ideal, biópsia percutânea guiada se disponível) é a sequência adequada. A mamografia detecta alterações sugerindo malignidade; a punção do nódulo fornece material para diagnóstico e orientação terapêutica. Neste enunciado, essa opção representa o fluxo racional: imagem primeiro, depois obtenção de material para citologia/biopsia.

Resposta: Alternativa E