Dica do autor: Aqui o pulo do gato é enxergar que temos três frentes a tratar: glicemia, pressão arterial e perfil lipídico — e tudo isso influencia o risco cardiovascular imediato e futuro. Para o controle metabólico inicial do diabetes tipo 2, metformina é o primeiro passo: reduz glicemia, ajuda na perda ou manutenção de peso e tem perfil de segurança favorável. No hipertenso com diabetes, inibidor da enzima conversora da angiotensina (IECA) é a escolha lógica por controlar a pressão e oferecer proteção renal e cardiovascular adicional, especialmente em pacientes com diabetes. Já o LDL de 234 mg/dL é altíssimo — independentemente da presença de diabetes, esse valor exige estatina em intensidade alta para reduzir risco aterosclerótico; prioriza-se a estatina antes de pensar em fibrato. Triglicerídeos em torno de 300 mg/dL chamam atenção, mas fibrato só é claramente indicado quando os triglicerídeos estão muito elevados (>500 mg/dL) para diminuir risco de pancreatite, ou em situações específicas em que, mesmo com estatina, há componente atherogênico residual. Sulfonilureias podem até baixar a glicemia, mas não são primeira escolha em paciente obeso devido a risco de ganho de peso e hipoglicemia. Em resumo: metformina + IECA + estatina (além de mudanças no estilo de vida) é a abordagem que ataca os principais determinantes de risco deste paciente.

Alternativa A: CORRETA. Inibidor de enzima de conversão da angiotensina, metformina e estatina. Explicação: cobre as três frentes necessárias. Metformina é a terapia inicial de escolha para diabetes tipo 2, especialmente em paciente com sobrepeso/obesidade. IECA é indicado para manejo da hipertensão em diabético, com benefício adicional na proteção renal/vascular. Estatina é obrigatória diante de LDL muito elevado (234 mg/dL) e do risco cardiovascular aumentado — deve-se iniciar estatina em intensidade alta. Essa combinação é a mais adequada e alinhada com o que se espera para reduzir morbimortalidade.

Alternativa B: INCORRETA. Metformina, fibrato e estatina. Por que erra: falta o tratamento anti-hipertensivo específico — deixar de prescrever um IECA/ARB em diabético hipertenso é falha, pois o controle pressórico é crucial. Além disso, o fibrato não é prioridade aqui: triglicerídeos de ~321 mg/dL não justificam fibrato primário quando o LDL está muito elevado; primeiro-se inicia estatina e ajusta-se estilo de vida. Fibratos são reservados para TG muito altos (>500 mg/dL) ou situações selecionadas.

Alternativa C: INCORRETA. Sulfonilureia, fibrato e estatina. Por que erra: sulfonilureia não é a escolha inicial em paciente obeso e em fase inicial de diabetes — metformina é preferível por preservação de peso e menor risco de hipoglicemia. Além disso, continua a questão do fibrato desnecessário no cenário dado, e falta o agente anti-hipertensivo (IECA/ARB), que é fundamental em diabético hipertenso.

Alternativa D: INCORRETA. Inibidor de enzima de conversão da angiotensina, sulfonilureia e estatina. Por que erra: mesmo acertando a hipertensão (IECA) e o colesterol (estatina), a escolha da sulfonilureia como terapia antidiabética inicial é inadequada — tem maior risco de hipoglicemia e ganho de peso. Metformina é a opção de primeira linha e deve ser priorizada neste paciente obeso.

Resposta: Alternativa A