Dica do autor: Numa úlcera cutânea crônica em trabalhador rural, com evolução em meses e adenomegalia regional discreta, o diagnóstico diferencial prioritário inclui leishmaniose cutânea tegumentar e algumas micoses dimórficas ou micetomas. O pulo do gato para bater o olho e saber é perceber que a leishmaniose costuma cursar com lesão única, ulcerada, de bordas elevadas e base granulomatosa, com pouca repercussão sistêmica. O achado laboratorial que confirma rapidamente é a visualização das formas intracelulares, os amastigotas (corpos de Leishman-Donovan), em esfregaço ou em biópsia corada (Giemsa/HE), aparecendo como corpos ovalados no citoplasma de macrófagos, com um pequeno núcleo e um cinetoplasto. Cultura em meio específico, PCR e testes imunológicos complementam, mas a demonstração direta do protozoário é o mais provável e mais útil nesse cenário clínico.

Alternativa A: INCORRETA. "Estruturas filamentosas no tecido" sugeriria um processo fúngico com hifas (por exemplo, micose profunda ou alguns agentes de micetoma). Essas infecções costumam ter quadro subagudo/crônico e, às vezes, exsudato com granulações ou drenagem de “grãos”. No entanto, a imagem clássica e a apresentação epidemiológica (lesão ulcerada única em trabalhador rural sem intensa supuração nem múltiplas drenagens) favorecem mais leishmaniose; além disso, a histologia de fungos mostraria hifas ou leveduras específicas, não o quadro de amastigotas intramacrofágicos que é o esperado aqui.

Alternativa B: INCORRETA. "Bacilos álcool-ácido resistentes no esfregaço" remete a micobactérias (ex.: Mycobacterium ulcerans, M. leprae, outros micobacterianos não tuberculosos). Embora M. ulcerans provoque úlceras crônicas indolentes em áreas endêmicas, no Brasil a apresentação mais típica e a epidemiologia do caso (lesão ulcerada com adenomegalia regional discreta num agricultor) apontam com muito mais probabilidade para leishmaniose cutânea. Além disso, a pesquisa de BAAR costuma ser negativa em muitos casos cutâneos e a confirmação exige cultura ou PCR; não é o achado laboratorial mais provável nessa situação clínica.

Alternativa C: INCORRETA. "Bacilos gram negativos no esfregaço" indicaria infecção bacteriana piogênica por enterobactérias ou Pseudomonas, que normalmente cursa com lesão mais aguda, pus, dor e sinais inflamatórios locais intensos, além de resposta a antibiótico. Uma úlcera crônica evoluindo por meses sem febre ou grande repercussão sistêmica não é típica de infecção primária por bacilos gram-negativos, portanto esse achado é improvável e não corrobora o quadro apresentado.

Alternativa D: CORRETA. "Formas amastigotas no tecido" é o achado esperado na leishmaniose cutânea. Os amastigotas são identificáveis em esfregaços de raspado ou fragmento de biópsia (colorações como Giemsa ou HE evidenciam os corpos de Leishman-Donovan dentro de macrófagos). Esse resultado é o mais compatível com a história epidemiológica (agricultor), a evolução crônica e o aspecto ulcerado da lesão, sendo portanto a alternativa correta.

Resposta: Alternativa D