Dica do autor: Insônia crônica merece sempre priorizar medidas não farmacológicas — o pulo do gato é a terapia cognitivo-comportamental para insônia (TCC-I) e higiene do sono bem aplicada. Quando, mesmo após intervenção comportamental adequada e registro do sono, a paciente continua com prejuízo diurno significativo, pode-se recorrer a tratamento medicamentoso por curto período. Nessa janela, escolhemos drogas com eficácia para iniciar o sono, início de ação rápido e menor perfil de efeitos anticolinérgicos ou cardiovasculares. Evite medicações sedativas com potente efeito anticolinérgico ou risco de queda e confusão (tricíclicos, anti-histamínicos clássicos) em pacientes de meia-idade e idosos. A melatonina pode ser útil em distúrbios do ritmo circadiano e em idosos com baixa produção endógena, mas a formulação e dose importam — nem sempre 5 mg é a melhor escolha. O ideal é usar hipnóticos por tempo limitado (dias a poucas semanas), na menor dose eficaz e com orientação sobre riscos de sonolência diurna, amnésia e tolerância.

Alternativa A: INCORRETA. Amitriptilina é um antidepressivo tricíclico com potente efeito sedativo, mas também com efeitos anticolinérgicos (boca seca, retenção urinária), ortostase e potencial para comprometimento cognitivo e arritmias. Não é escolha adequada para tratamento rotineiro da insônia em atenção primária — aumenta risco de quedas e eventos adversos, especialmente em paciente mais velha, e não deve ser usada como primeira linha somente para indução do sono.

Alternativa B: INCORRETA. Prometazina é um anti-histamínico de primeira geração com propriedades sedativas, porém com efeitos anticolinérgicos e sedação residual no dia seguinte, além de risco de confusão e quedas. Não é indicada para manejo crônico de insônia por esse perfil de segurança; é uma solução antiga, barata, mas perigosa em adultos de meia-idade/idosos.

Alternativa C: INCORRETA. Melatonina pode ser útil quando há alteração do ritmo circadiano ou em idosos com redução da melatonina endógena; a evidência favorece formulações e doses específicas (por exemplo, liberação prolongada em baixa dose em >55 anos). A dose isolada de 5 mg nem sempre é a mais indicada e seu efeito sobre manutenção/eficiência do sono é limitado comparado aos hipnóticos quando se busca melhora rápida da insônia. Portanto, para esta paciente que precisa de resultado clínico em curto prazo, melatonina 5 mg não é a melhor opção inicial.

Alternativa D: CORRETA. Zolpidem 10 mg é um agonista receptor tipo benzodiazepínico-1 (os chamados "Z-drugs") eficaz para insônia de início do sono, com perfil favorável quando usado por curto período. Tem início de ação rápido e, em pacientes sem contraindicações, é a escolha mais adequada para tratamento farmacológico breve após falha das medidas não farmacológicas. Atenção: usar a menor dose eficaz, orientar sobre risco de sonolência diurna, evitar álcool, e limitar a duração (tipicamente semanas) enquanto se mantém estratégias comportamentais.

Resposta: Alternativa D