Dica do autor: Hiponatremia em paciente com uso de tiazídico é, na prática, problema clássico — o pulo do gato é lembrar que tiazidas prejudicam a capacidade de diluir a urina ao bloquear o transporte de Na-Cl no túbulo contornado distal, promovendo natriurese e perda de solutos com retenção relativa de água livre. Isso pode levar a queda rápida do sódio sérico mesmo com potássio normal, e costuma ocorrer sem sinais óbvios de hipovolemia (paciente frequentemente sem edema nem taquicardia). O primeiro passo no manejo é identificar e remover o fator causal: suspender a tiazida. Medidas como soro hipersalino são reservadas para hiponatremia sintomática grave (convulsões, coma, alterações neurológicas) ou quando o sódio está muito baixo e há risco imediato. Restrição hídrica e aumento do sódio dietético podem ajudar em casos persistentes ou em SIADH, mas não substituem a interrupção do medicamento. Após suspender a tiazida, a natremia costuma normalizar nas primeiras 24-72 horas; monitorar correção para evitar aumento muito rápido (risco de desmielinização osmótica) e escolher outro anti-hipertensivo compatível com o perfil do paciente.

Alternativa A: INCORRETA. Soro salino 3% é terapia de resgate para hiponatremia grave e/ou sintomática (sinais neurológicos, convulsões, coma) ou quando a hiponatremia é extremamente baixa e exige correção rápida. Nosso paciente está assintomático e hemodinamicamente estável com Na 123 mmol/L — não é indicação imediata de hiper-hidratação salina. Além disso, o risco aqui é tratar a causa farmacológica antes de recorrer a terapia agressiva.

Alternativa B: INCORRETA. Aumentar o sódio da dieta tem efeito muito lento e impreciso para corrigir hiponatremia induzida por diurético. Pode até ajudar a longo prazo se o paciente continuar com perda de solutos, mas não resolve o mecanismo fisiopatológico que está sendo mantido pelo uso da tiazida. Portanto não é a medida mais adequada como primeira intervenção.

Alternativa C: INCORRETA. Restrição hídrica é uma medida válida para hiponatremias por excesso de água livre (ex.: SIADH) e pode ser útil se a hiponatremia persistir após retirar o agente causador. Porém, no cenário de tiazida, o passo inicial e decisivo é suspender o medicamento; apenas restringir água sem interromper a droga frequentemente não corrige a situação de forma adequada no curto prazo.

Alternativa D: CORRETA. Trocar o anti-hipertensivo (suspender a hidroclorotiazida) é a conduta mais apropriada imediatamente. A suspensão do tiazídico remove a causa mais provável da hiponatremia e, na maioria dos casos, leva à normalização do sódio em dias. Depois de suspender a tiazida, monitorize a natremia e a velocidade de correção; escolha outro anti-hipertensivo (bloqueador do receptor de angiotensina, IECA, bloqueador de cálcio, etc.) conforme perfil do paciente. Fique ligado para reavaliar e só usar medidas como soro hipertônico se o paciente desenvolver sinais neurológicos ou se houver necessidade urgente de correção.

Resposta: Alternativa D