Dica do autor: Pulmão cavitário com baciloscopia positiva é tuberculose pulmonar bacilífera — transmissão alta e carga bacilar elevada. O essencial no manejo é: 1) iniciar prontamente esquema antituberculoso empírico para doença sensível (fase intensiva com rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol), 2) monitorar a resposta terapêutica por baciloscopia de escarro e clínica, e 3) investigar resistência caso haja resposta inadequada. A baciloscopia de escarro é o exame de monitorização mais acessível e recomendável ao final do 2º mês para pacientes inicialmente bacilíferos: se converter para negativo, segue-se o esquema padrão; se permanecer positiva, é sinal de alerta — aí sim é hora de cultura, identificação e teste de sensibilidade, além de checar adesão, interações e comorbidades. Cavitação radiológica faz com que a negativação seja mais lenta, por isso o 2º mês é o ponto-chave para decidir passos seguintes. Fique ligado: iniciar esquema de 4 drogas na fase intensiva é o pulo do gato — é a prática corrente para cobrir resistência inicial à isoniazida e reduzir risco de falha.

Alternativa A: INCORRETA. Esse esquema (rifampicina + isoniazida + pirazinamida por 2 meses; rifampicina + isoniazida por 4 meses) foi utilizado historicamente, mas a prática atual indica adicionar etambutol na fase intensiva em áreas com possibilidade de resistência inicial à isoniazida ou quando o teste de sensibilidade ainda não está disponível. Além disso, a alternativa descreve apenas o regime, sem mencionar o monitoramento necessário (baciloscopia ao 2º mês), que é determinante nesse caso de doença bacilífera com cavitação.

Alternativa B: CORRETA. Em um paciente inicialmente bacilífero, a conduta prática e obrigatória é monitorar a conversão microscópica com baciloscopia ao término do 2º mês de tratamento. É nesse momento que se avalia se houve resposta esperada ao esquema inicial. Se a baciloscopia estiver negativa, prossegue-se com o esquema e acompanhamento. Se continuar positiva, é necessária investigação urgente (cultura e teste de sensibilidade), avaliar adesão, rever interações medicamentosas e pensar em extensão/alteração de esquema. Ou seja: bater o olho e saber — o exame ao 2º mês é o passo-chave.

Alternativa C: INCORRETA. A fase intensiva com quatro drogas (rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol) é indicada, sim, nos casos iniciais quando não se conhece sensibilidade, mas manter etambutol na fase de continuação rotineiramente (rifampicina, isoniazida e etambutol por mais 4 meses) não é a conduta padrão — etambutol na continuação só é mantido em situações específicas (suspeita/confirmada resistência ou quando não se sabe o resultado do teste de sensibilidade). Além disso, a alternativa propõe apenas um esquema e não menciona o exame de controle ao 2º mês, que é essencial aqui.

Alternativa D: INCORRETA. Cultura, identificação e teste de sensibilidade são exames fundamentais, mas não se solicitam rotineiramente apenas ao término do 2º mês para todo paciente — fazem-se quando há persistência de baciloscopia positiva no 2º mês, falha terapêutica, recidiva, contato com caso resistente ou outros sinais de alerta. O fluxo correto é: monitorar com baciloscopia ao 2º mês e, se positiva, solicitar cultura e DST para investigar resistência. Puxar a cultura só para todo mundo ao 2º mês não é a conduta prática nem a prioridade imediata sem antes checar a baciloscopia.

Resposta: Alternativa B