Dica do autor: Quando vemos fosfatase alcalina persistentemente elevada sem outras alterações laboratoriais importantes, temos que pensar em doença colestática crônica. O grande pulo do gato é relacionar essa alteração com a história de retocolite ulcerativa: a associação com colangite esclerosante primária (CEP) é clássica. A CEP é uma colangiopatia inflamatória crônica que causa estreitamentos multifocais e dilatações das vias biliares intra e/ou extra‑hepáticas, provocando um padrão de lesão colestática (FA e GGT elevadas, às vezes com bilirrubina normal nos estágios iniciais). Clinicamente pode ser silenciosa por anos — por isso o paciente com UC e FA alta isolada muitas vezes está assintomático —, mas o exame de imagem (preferencialmente colangiografia por ressonância — MRCP) mostra o aspecto típico em “contas de rosário” ou multifocais estenoses e dilatações. A CEP aumenta o risco de complicações graves, como colangite ascendente, estenoses dominantes e colangiocarcinoma, além de estar associada a um risco aumentado de neoplasia colorretal naqueles com doença inflamatória intestinal; por isso, após o diagnóstico, a vigilância endoscópica deve ser mais intensa. Não existe terapia medicamentosa comprovadamente curativa — o manejo é suporte, tratamento de complicações (dilatações endoscópicas de estenoses dominantes, tratamento de colangite) e, em doença avançada, transplante hepático.

Alternativa A: INCORRETA. Cálculos biliares podem provocar elevação da FA quando há obstrução do colédoco, e dor biliar típica ou episódios de icterícia e colangite costumam acompanhar. No entanto, o enunciado descreve FA persistentemente elevada sem outros achados clínicos ou laboratoriais, e com história de retocolite ulcerativa: o quadro é muito mais sugestivo de uma colangiopatia crônica (CEP) do que de litíase composta por episódios intermitentes. Além disso, a ultrassonografia costuma identificar cálculos maiores e dilatação das vias biliares quando há obstrução persistente.

Alternativa B: CORRETA. A colangite esclerosante primária é a explicação clássica para FA persistentemente elevada em paciente com retocolite ulcerativa. A associação é forte — muitos casos de CEP ocorrem em pacientes com IBD, especialmente UC — e frequentemente o paciente está clinicamente assintomático ou com sintomas discretos no início. O perfil laboratorial é colestático (FA e GGT aumentadas), e a confirmação diagnóstica é feita por colangiografia (MRCP de preferência) demonstrando estenoses e dilatações multifocais das vias biliares.

Alternativa C: INCORRETA. Hepatite medicamentosa pode causar padrões hepatocelular, colestático ou misto, mas na prática costuma haver história de uso recente de medicamento hepatotóxico e alterações mais amplas nas transaminases ou na bilirrubina. No contexto apresentado — paciente com UC há 3 anos, assintomático e com FA persistentemente elevada isolada — a hipótese de CEP é bem mais compatível. Além disso, a hepatite medicamentosa costuma melhorar com suspensão do agente causal, o que não se aplica aqui sem história de exposição.

Alternativa D: INCORRETA. Hepatite autoimune geralmente cursa com padrão hepatocelular (elevação marcante de ALT/AST), aumento de IgG e presença de autoanticorpos, e é mais comum em mulheres. Não é tipicamente associada à retocolite ulcerativa nem a elevação isolada e persistente da FA; portanto, não explica tão bem o quadro como a colangite esclerosante primária.

Resposta: Alternativa B