Nível de dificuldade: Difícil.

Dica do expert: De acordo com a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, o câncer de tireoide é a neoplasia maligna mais comum do sistema endócrino e estima-se que até 2030 ele ocupará a quarta posição entre as neoplasias malignas mais frequentes. Sua origem é decorrente de dois grupos celulares, de origens embriológicas distintas. As primeiras são as células C, neuroendócrinas, produtoras de calcitonina, cujo tumor é o carcinoma medular; já as células foliculares são produtoras de T4 e tireoglobulina que originam os tumores bem diferenciados e os indiferenciados. Os subtipos são: carcinoma papilífero, que corresponde até 80% dos casos; carcinoma folicular em torno de 15%; carcinoma medular entre 5-10% e carcinoma anaplásico que corresponde a uma menor porcentagem, em torno de 3 a 5%. Os sinais e sintomas variam de acordo com o tipo histológico e estágio da doença, mas, de forma geral, é comum o surgimento de nódulo (único ou múltiplo) na glândula tireoide que pode ser perceptível ao exame físico e/ou a métodos de imagem como USG de tireoide (Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, 2012). A rouquidão é um sintoma menos frequente, mas bastante associado a neoplasias extensas pelo acometimento do nervo laringeorecorrente e, em consonância, o aparecimento de linfonodomegalia cervical pode sugerir malignidade. Com menor frequência de acometimento, mas de grande relevância clínica, podemos citar a disfagia progressiva encontrada em pacientes com tumores avançados tanto pela extensão local do tumor quanto pelo risco de disseminação linfonodal. A detecção precoce é essencial para facilitar as abordagens ainda em estágios iniciais da doença, sendo indicada avaliação inicial com USG de tireoide e na suspeita de malignidade a avaliação anatomopatológica. Dentre os principais métodos de coleta do material para avaliação histológica temos a punção por agulha fina (PAAF), punção por agulha grossa e biópsia excisional (INCA, 2021). Sobre o tratamento, a tireoidectomia total ou parcial é o método de escolha na maioria dos tipos histológicos, quando a doença é localizada. Conhecendo o tipo histológico, em alguns casos, como nos carcinomas medulares, há indicação de abordagem linfonodal no mesmo tempo cirúrgico para evitar disseminação da doença (Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, 2001). Por fim, é possível associar a radioterapia local e a quimioterapia se evidenciadas metástases. Veremos adiante a apresentação de alguns subtipos histológicos, diagnóstico e tratamento direcionado.

Alternativa A: INCORRETA. O carcinoma papilífero de tireoide é o subtipo com maior incidência, sendo também o de melhor prognóstico. Ele possui um crescimento lento, de modo que períodos longos são necessários para surgimento de sintomatologia, sendo raramente encontrados sintomas de disfagia, dor e disfonia como mencionados no caso clínico acima. Esses sintomas podem surgir em caso de atraso no diagnóstico, com crescimento de nódulo tireoidiano de forma extensiva, mas não é padrão esperado para os tumores papilíferos. A suspeita desse carcinoma, em geral, ocorre com o surgimento progressivo de nódulo tireoidiano, podendo ter consistência cística ou cística/nodular. A confirmação é dada pela USG de tireoide e o subtipo definido pela avaliação histopatológica. Suas principais variantes histopatológicas são: variantes clássicas, folicular, de células altas, de células colunares, sólida (esclerosante) e microcarcinoma papilífero. As opções cirúrgicas variam de excisão completa do tumor à escolha de excisão parcial associada a radioterapia, não havendo um consenso na literatura sobre um tratamento padrão-ouro. Logo, é essencial a avaliação caso a caso de acordo com o tipo histológico e extensão da doença (Diretrizes de conduta no carcinoma da tireoide (2020).
Alternativa B: CORRETA. Este é um subtipo extremamente raro, mas de comportamento agressivo e terapêutica difícil. Sua incidência é maior em indivíduos acima de 60 anos. É caracterizado por um bócio de crescimento muito rápido, com progressão importante para disfagia, dispnéia, tosse e rouquidão, além de estar associado a dor intensa. Metástases cervicais (linfonodomegalias) costumam estar presentes no diagnóstico, o que já fornece indício de malignidade. Atualmente, a melhor conduta terapêutica está na associação de um tratamento cirúrgico agressivo da neoplasia, tireoidectomia total com excisão de linfonodos cervicais, com a combinação de novos agentes quimioterápicos e radioterapia externa.Infelizmente, é um tumor de péssimo prognóstico, sendo que os pacientes vão a óbito em torno de 6 meses após diagnóstico com incapacidade de deglutir e, por vezes, por insuficiência respiratória (UFPR, 2017)
Alternativa C: INCORRETA. O linfoma de tireoide é um tumor raro, correspondendo a apenas 1% das neoplasias de tireoide. A faixa etária predominante é entre os 50 e 80 anos de idade, sendo três vezes mais comum no sexo feminino. É uma patologia comumente associada à tireoidite de Hashimoto, logo, temos o quadro clínico inicial com o surgimento de nódulo em região cervical anterior de crescimento rápido, podendo gerar alterações na deglutição em estágios avançados da doença. Em geral não há dor associada, o que difere do diagnóstico para o caso clínico acima quando a dor é um sintoma importante. Além disso, sintomas como fadiga, fraqueza muscular, intolerância ao frio e queda de cabelo podem estar associados devido à tireoidite de Hashimoto. O tratamento de escolha, pensando na etiologia autoimune, é a quimioterapia e/ou radioterapia local, não sendo indicadas inicialmente uma conduta cirúrgica como nas demais etiologias (Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia, 2009).
Alternativa D: INCORRETA. O carcinoma folicular tem incidência predominante em indivíduos entre 40-50 anos de idade. São tumores classificados pela invasão vascular e capsular, em minimamente invasivos e altamente invasivos. Raramente são encontradas metástases regionais, contudo, à distância, para órgãos como pulmões, ossos, cérebro, ocorrem em 20% dos casos. A sintomatologia pode incluir disfagia, disfonia, dispnéia, contudo, sua progressão é mais lenta do que o subtipo anaplásico, o que favorece o diagnóstico diferencial. Mas apenas com o estudo anatomopatológico seu diagnóstico é definitivo e quando confirmado a tireoidectomia total é o tratamento de escolha. As opções de terapia local com radioterapia e quimioterapia são individualizadas de acordo com a extensão da doença (Colégio Brasileiro de Cirurgiões, 2001).
Alternativa E: INCORRETA. O carcinoma medular tem ocorrência familiar em 20% dos casos, sendo a idade de maior incidência em torno de 21 anos, já nos casos considerados esporádicos, sem relação familiar, ocorrem entre a quarta e sexta década de vida. Ele possui uma apresentação clínica que varia com o subtipo, por exemplo, nos casos esporádicos, o tumor é unilateral e não há associações com outras endocrinopatias múltiplas. Enquanto isso, nos casos familiares o tipo MEN 2 A (Síndrome de Sipple), é uma forma autossômica dominante, em que ocorre acometimento bilateral ou hiperplasia de célula C, hiperparatireoidismo, feocromocitoma ou hiperplasia medular adrenal. O segundo subtipo, MEN tipo 2 B, pode ser familiar (autossômica dominante) ou esporádica, e está associada a bilateralidade ou hiperplasia de células C, doença paratireoidiana, feocromocitoma ou hiperplasia medular adrenal. Por fim, há o tipo familiar sem associação com endocrinopatias que é autossômica dominante, apresentando tumor tireoidiano bilateral ou hiperplasia de células C e com fenótipo normal. O tratamento dessas tireoidopatias consiste na tireoidectomia total com esvaziamento cervical central eletivo. Se houver evidência de metástase deverá haver associação com radioterapia e quimioterapia, de forma individualizada (Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia, 2003).

Resposta correta: Alternativa B