Dica do autor: A presença de anticorpo antitransglutaminase tecidual (IgA) e antiendomísio positivos em paciente com deficiência de ferro sugere fortemente doença celíaca como causa da má-absorção. O fato de a dosagem de IgA total ser normal afasta uma deficiência de IgA que poderia falsear a sorologia. O pulo do gato aqui é lembrar que sorologia positiva é um excelente gatilho diagnóstico, mas o padrão-ouro para confirmar a doença celíaca continua sendo a demonstração histológica de atrofia vilositária e aumento de linfócitos intraepiteliais no intestino delgado proximal. Por isso, assim que a sorologia é compatível, o próximo passo é realizar endoscopia digestiva alta com múltiplas biópsias do duodeno (idealmente incluindo bulb e porções distais, como a segunda porção), para confirmar o diagnóstico, estratificar a lesão e excluir outras causas. Fique ligado também na associação com outras doenças autoimunes (por ex., Hashimoto), que aumenta a probabilidade pre-teste de celíase. No fim das contas, confirmar histologicamente é o que vai pautar o tratamento definitivo (dieta sem glúten) e o seguimento.

Alternativa A: INCORRETA. Colonoscopia com biópsia do íleo terminal não é o passo inicial perante sorologia positiva para doença celíaca. A lesão típica da celíase ocorre no intestino delgado proximal (duodeno e jejuno proximal), não no cólon ou íleo terminal. Colonoscopia é indicada quando se busca sangramento inferior, lesões colônicas ou doença inflamatória intestinal, mas não para confirmar celíase.

Alternativa B: CORRETA. Endoscopia digestiva alta com biópsia da segunda porção duodenal é o exame apropriado para confirmar histologicamente doença celíaca após sorologia positiva. A conduta padrão inclui múltiplas biópsias do duodeno (incluindo bulb e porção distal) para aumentar a sensibilidade; a segunda porção é local clássico para documentar atrofia vilositária e aumento de linfócitos intraepiteliais. Além disso, a confirmação histológica permite excluir diagnósticos diferenciais e orientar o tratamento (dieta sem glúten) e o seguimento.

Alternativa C: INCORRETA. Biópsia de medula óssea é indicada quando se suspeita de doença hematológica primária (anemias aplásicas, mielodisplasia, leucemias) ou para avaliar reservas de ferro em casos específicos, mas não é o exame inicial em paciente com sorologia de celíase positiva e quadro de ferropenia por má-absorção. É um exame invasivo desnecessário nesse contexto.

Alternativa D: INCORRETA. Retoscopia com biópsia de reto não avalia a mucosa duodenal onde ocorre a lesão típica da celíase. Biópsia retal pode ser útil em colites específicas (microscópica, colite colágena) ou neoplasias anorretais, mas não serve para confirmar doença celíaca.

Alternativa E: INCORRETA. Biópsia do fundo gástrico avalia gastrite atrófica, Helicobacter pylori e gastrites autoimunes, condições que podem causar alterações hematológicas distintas (principalmente deficiência de vitamina B12 quando há gastrite atrófica). No entanto, frente a anticorpos anti-tTG e antiendomísio positivos e quadro de ferropenia refratária, a prioridade é investigar o duodeno para confirmar celíase; a biópsia gástrica isolada não confirma essa hipótese.

Resposta: Alternativa B