Dica do autor: O quadro descrito espelha a chamada angina com artérias coronárias aparentemente normais (síndrome X/INOCa - isquemia miocárdica com coronárias não obstrutivas). O pulo do gato aqui é separar teste funcional positivo da presença de estenose epicárdiana. Em muitos desses pacientes o problema não é uma placa que obstrua a luz, mas disfunção microvascular e/ou disfunção endotelial que reduz a reserva coronariana ou altera a autorregulação do fluxo. Clinicamente isso se traduz em angina típica e alterações eletrocardiográficas durante esforço, embora métodos tradicionais — e especialmente marcadores bioquímicos antigos como o lactato miocárdico — nem sempre demonstrem isquemia metabólica evidente. Hoje em dia dispomos de técnicas mais sensíveis (PET, ressonância com estresse, medida de reserva de fluxo coronariano) que mostram redução da reserva em muitos casos; por outro lado, achados como alterações cintilográficas ou alteração no score de cálcio coronário podem ou não estar presentes, variando conforme a técnica e a população estudada. Não dá para esquecer também que fatores como sensibilidade aumentada à dor, somatização e comorbidades psiquiátricas são frequentemente observadas e contribuem para o quadro clínico.

Alternativa A: INCORRETA. É verdade que durante testes de esforço muitos desses pacientes desenvolvem dor torácica e alterações de isquemia no ECG; no entanto a frase afirma categoricamente que alterações cintilográficas de isquemia "não são presentes". Isso é exagero: cintilografia miocárdica pode ser normal em vários casos, mas também pode evidenciar defeitos de perfusão, especialmente se a isquemia for significativa ou se a técnica/tempo de aquisição identificar perfusão subendocárdica. Portanto a afirmação absoluta é falsa.

Alternativa B: CORRETA. Historicament,e muitos estudos demonstraram que pacientes com síndrome X podem ter teste positivo sem evidência bioquímica de isquemia miocárdica clássica — por exemplo, ausência de produção de lactato miocárdico durante o esforço. Em termos práticos, isso traduz o fato de que a isquemia pode ser microvascular, transitória ou limitadamente distribuída, não gerando o mesmo perfil metabólico que uma obstrução epicárdiana maciça. Esse é o enunciado indicado como correto na questão.

Alternativa C: INCORRETA. Pelo contrário: há evidências importantes de disfunção microvascular e de redução da reserva vasodilatadora coronariana em muitos desses pacientes. Mediadas por disfunção endotelial, hipertonia simpática, inflamação ou remodelamento microvascular, essas alterações explicam parte da sintomatologia e podem ser demonstradas por métodos como PET, ecocardiografia com dobutamina/reserva coronariana ou cateterismo com medição de reserva de fluxo e resistência microvascular.

Alternativa D: INCORRETA. Afirmar que aumento da sensibilidade à dor e distúrbios psiquiátricos não foram correlacionados é um erro. Pelo contrário, maior sensibilidade visceral/somática, ansiedade, depressão e fatores psicossociais são frequentemente encontrados nesses pacientes e influenciam a percepção da dor e a procura por atendimento. Ou seja, esses achados estão correlacionados e não devem ser desconsiderados.

Alternativa E: INCORRETA. Dizer que a incidência de calcificação coronária em tomografia é igual à de controles é uma generalização indevida. Muitos pacientes com angina e coronárias angiograficamente normais têm escore de cálcio baixo ou ausente, mas isso depende da população, da presença de aterosclerose subclínica e dos fatores de risco. Logo, a afirmativa absoluta de equivalência com controles não se sustenta.

Resposta: Alternativa B