Dica do autor: A crioglobulinemia mista é uma vasculite de pequenos vasos mediada por imunocomplexos que se associa fortemente à infecção crônica por vírus da hepatite C. O pulo do gato é reconhecer o conjunto clínico clássico: púrpura palpável não trombocitopênica (devido à vasculite cutânea), poliartralgias/oligoartrite, neuropatia periférica (frequentemente mononeurite múltipla ou polineuropatia sensorial-motora) e comprometimento renal de padrão glomerular (às vezes com quadro tipo glomerulonefrite membranoproliferativa). Laboratorialmente costuma haver fator reumatoide positivo por produção de IgM com atividade anti-IgG, consumo de complemento (C4 especialmente reduzido) e presença de crioglobulinas (IgM policlonal contra IgG monoclonal/policlonal). Bater o olho e saber: paciente com hepatite C crônica + púrpura palpável + neuropatia + glomerulonefrite + fator reumatoide positivo = crioglobulinemia mista associada ao HCV.

Alternativa A: CORRETA. É a descrição clássica. A associação entre HCV crônico e crioglobulinemia mista explica todos os achados do caso: púrpura palpável não causada por trombocitopenia, poliartrite, glomerulite (lesão glomerular imuno-mediada) e neuropatia periférica. O fator reumatoide positivo é comum porque as crioglobulinas frequentemente incluem IgM com atividade de RF. Por isso, essa alternativa é a mais plausível clínica e patogeneticamente.

Alternativa B: INCORRETA. Lúpus pode causar púrpura, artrite, nefrite e neuropatia, mas costuma ter outros marcadores sorológicos (ANA, anti-dsDNA) e achados sistêmicos característicos (manifestações mucocutâneas, fotosensibilidade, alterações hematológicas por imunomediadas, etc.). Além disso, a púrpura em lúpus frequentemente está ligada a citopenias (como trombocitopenia) ou a manifestações cutâneas não necessariamente palpáveis por vasculite como na crioglobulinemia. A forte associação temporal com HCV e o padrão de neuropatia e RF positivo tornam o lupus menos provável.

Alternativa C: INCORRETA. Artrite reumatoide explica artrite simétrica das pequenas articulações e RF positivo, mas não justifica tão bem a púrpura palpável não trombocitopênica, a glomerulite típica e a neuropatia periférica descritas aqui. RA pode ter vasculite em formas graves, mas, no contexto de hepatite C crônica e o conjunto de sinais, a crioglobulinemia mista é muito mais compatível.

Alternativa D: INCORRETA. Púrpura de Henoch–Schönlein (vasculite por IgA) cursa com púrpura palpável em membros inferiores e artralgia, e pode haver acometimento renal. Porém costuma ocorrer em crianças ou com quadro infeccioso recente, está associada a deposição de IgA (não a RF positivo) e raramente cursa com neuropatia periférica difusa como descrito. Assim, o conjunto global é menos compatível com Henoch–Schönlein.

Alternativa E: INCORRETA. A doença mista do tecido conjuntivo (DMTC) é uma síndrome de sobreposição com anti‑RNP e pode apresentar artralgias e fenômenos vasculopáticos, mas o padrão descrito (HCV crônico, RF positivo, púrpura não trombocitopênica, glomerulite e neuropatia) é bem típico de crioglobulinemia mista secundária ao HCV. A DMTC não explica a forte ligação com hepatite C e o perfil imuno-humoral observado.

Resposta: Alternativa A