Dica do autor: No paciente com cardiopatia isquêmica que é fumante com dependência nicotínica grave, o objetivo imediato é reduzir o risco cardiovascular ao interromper o tabagismo o mais rápido e seguramente possível. O pulo do gato é combinar a terapia farmacológica de maior eficácia com intervenção comportamental estruturada — isso potencializa a taxa de sucesso e ajuda a lidar com recaídas. A vareniclina é um agonista parcial dos receptores α4β2 de nicotina, reduz o prazer da retomada do fumo e diminui os sintomas de abstinência; é a droga com maior efetividade comprovada para cessação tabágica quando comparada à monoterapia com reposição de nicotina ou bupropiona. Em pacientes com doença cardiovascular estável, a vareniclina pode e deve ser considerada, com monitorização adequada de sintomas e efeitos adversos (náuseas, alterações do sono, eventual sintomatologia neuropsiquiátrica). A terapia cognitivo-comportamental (TCC) agrega ferramentas práticas — identificação de gatilhos, manejo de desejos e estratégias de prevenção de recaída — e quando integrada à farmacoterapia melhora claramente os desfechos. Em suma: para fumantes graves com cardiopatia isquêmica, mirar em vareniclina + intervenção comportamental é, no fim das contas, a combinação que entrega mais eficácia com perfil de segurança razoável quando bem monitorada.

Alternativa A: INCORRETA. Adesivos transdérmicos de nicotina (NRT) são uma opção válida para cessação e podem ser usados com segurança em muitas pessoas com doença cardiovascular estável; no entanto, a afirmação condicionando o sucesso à associação com "altas doses de nitratos" é equivocada — nitratos não aumentam a eficácia da terapia antitabágica e não têm papel no tratamento da dependência nicotínica. Além disso, para dependência grave, a NRT isolada tende a ter taxas de sucesso menores que a vareniclina quando não combinada com intervenções intensas.

Alternativa B: CORRETA. Vareniclina associada à terapia cognitivo-comportamental é a combinação de maior eficácia para a cessação do tabagismo em fumantes com dependência grave, inclusive na presença de cardiopatia isquêmica estável. A vareniclina age diretamente nos receptores nicotínicos reduzindo recompensa e craving, enquanto a TCC dá as ferramentas comportamentais para evitar recaídas. Juntas aumentam probabilidade de abstinência sustentada. É claro que há que se fazer avaliação clínica prévia, monitorar efeitos adversos e iniciar o tratamento com supervisão apropriada, mas, na prática, é a estratégia de primeira linha.

Alternativa C: INCORRETA. Associar vareniclina com fluoxetina não é uma prática recomendada para cessação tabágica. Fluoxetina é um antidepressivo ISRS sem evidência robusta para auxiliar diretamente na interrupção do tabaco e a combinação com vareniclina não demonstra superioridade clara, podendo aumentar a carga de efeitos adversos. A intervenção PAAPA (Pergunte, Avalie, Aconselhe, Prepare, Acompanhe) é um fluxograma útil para abordagem no serviço público, mas sozinha não substitui a escolha adequada do fármaco; portanto, a proposta mista aqui é inadequada e não é a melhor opção para dependência grave.

Alternativa D: INCORRETA. Aconselhamento individual somado à bupropiona é uma alternativa eficaz e razão pela qual bupropiona é considerada opção farmacológica de primeira linha — especialmente se houver contraindicação à vareniclina. Porém, em termos de eficácia comparativa, bupropiona costuma apresentar taxas de sucesso menores que a vareniclina. Além disso, a bupropiona tem contraindicações (história de crise convulsiva, bulimia, uso concomitante de alguns medicamentos) que exigem cuidado; por isso, não é a melhor escolha única para o cenário descrito quando a vareniclina é utilizável.

Alternativa E: INCORRETA. Abordagem comportamental em grupo mais gomas de nicotina (NRT oral) é uma intervenção válida e útil, principalmente em serviços de saúde coletiva, e traz benefício — mas, comparativamente, para fumantes com dependência grave e cardiopatia isquêmica, tem eficácia inferior à combinação vareniclina + TCC. A terapia de grupo é valiosa e as gomas ajudam no manejo imediato do craving, porém quando o objetivo é maior taxa de abstinência sustentada, a vareniclina combinada com intervenção comportamental estruturada costuma ser superior.

Resposta: Alternativa B