Dica do autor: O desafio nas sorologias é separar infecção aguda de achados antigos ou falsos positivos. Um IgG positivo mostra contato prévio, o IgM positivo pode significar infecção recente, mas também persistência do anticorpo ou reação cruzada; por isso usamos a avididade do IgG para estimar o tempo da infecção — baixa avidade sugere infecção nas últimas semanas/meses, alta avidade afasta infecção recente. No contexto gestacional, o objetivo inicial é proteger o feto: se houver suspeita de infecção materna recente, inicia-se espiramicina imediatamente porque ela diminui a transmissão transplacentária e tem perfil de segurança na gravidez. A confirmação fetal depende da pesquisa de DNA do Toxoplasma no líquido amniótico por PCR, que só tem bom rendimento se feita a partir de aproximadamente 18 semanas e idealmente 4 ou mais semanas após a infecção materna. Se a PCR do líquido amniótico for positiva (confirmando infecção fetal), troca-se a espiramicina pelo esquema com pirimetamina + sulfadiazina + ácido folínico — esse esquema só é usado após o primeiro trimestre e quando há confirmação ou forte suspeita de acometimento fetal, por causa da teratogenicidade da pirimetamina no período embrionário. No fim das contas: o pulo do gato é começar espiramicina diante de IgM+ com suspeita de infecção recente, fazer avididade para afinar a data da infecção e programar amniocentese/PCR a partir de 18 semanas; tratamento definitivo com pirimetamina-sulfadiazina fica para quando houver confirmação fetal e fora do 1º trimestre.

Alternativa A: INCORRETA. Não indicar tratamento não é a atitude adequada diante de sorologia materna compatível com infecção recente (IgG+ e IgM+), pois há risco de transmissão fetal. Antes de descartar terapia é preciso esclarecer o tempo da infecção (avidez do IgG) e, enquanto isso, proteger o feto com espiramicina se houver dúvida sobre recência. Portanto omitir tratamento inicial pode aumentar o risco de transmissão.

Alternativa B: CORRETA. Iniciar espiramicina imediatamente e programar amniocentese por volta de 18 semanas para PCR no líquido amniótico é a conduta adequada quando há suspeita de infecção materna recente. A espiramicina reduz a transmissão transplacentária e é segura na gestação; a amniocentese para PCR deve ser feita tardiamente (≥18 semanas e, preferencialmente, ≥4 semanas após o provável momento da infecção) para melhorar sensibilidade. Se a PCR for positiva, muda-se para pirimetamina‑sulfadiazina + ácido folínico; se negativa e sem achados ultrassonográficos, mantém‑se acompanhamento.

Alternativa C: INCORRETA. Aguardar a PCR do líquido amniótico para só então iniciar espiramicina é arriscado. A PCR não deve ser feita precocemente e leva tempo para programar; começar o tratamento profilático materno antes da confirmação fetal é o que reduz a chance de transmissão. Ou seja, não se deixa o feto sem proteção enquanto se espera diagnóstico laboratorial.

Alternativa D: INCORRETA. Iniciar espiramicina alternando com pirimetamina e sulfadiazina está errado por dois motivos: 1) pirimetamina é potencialmente teratogênica no 1º trimestre e seu uso só é indicado quando há alta suspeita ou confirmação de infecção fetal, geralmente após o 1º trimestre; 2) não há indicação de “alternar” regimes — o fluxo é: espiramicina preventiva enquanto se investiga; se confirmado acometimento fetal, passar para pirimetamina + sulfadiazina + ácido folínico.

Alternativa E: INCORRETA. Iniciar tratamento com pirimetamina e sulfadiazina logo no diagnóstico sorológico materno é inadequado, principalmente pela teratogenicidade da pirimetamina no período embrionário e porque esse esquema é reservado para infecção fetal confirmada (ou forte suspeita) a partir do 2º trimestre. Aplicar esse tratamento sem confirmação expõe sem necessidade e pode trazer riscos fetais.

Resposta: Alternativa B