Dica do autor: Sangramento no terceiro trimestre tem que bater o olho e saber: o principal diferencial é entre placenta prévia e descolamento prematuro de placenta (DPP), com outras causas menos comuns como ruptura uterina, vasa prévia e trabalho de parto prematuro. O DPP costuma apresentar dor intensa, útero endurecido/hipertônico e sensibilidade uterina com contrações tetânicas, além de sinais maternos de hipovolemia e sofrimento fetal secundário à redução aguda do fluxo uteroplacentário. Hipertensão arterial materna e tabagismo elevam muito a chance de DPP; a perda sanguínea pode ser variável, às vezes discreta, porque o sangue pode ficar aprisionado entre placenta e útero (hematoma retroplacentário). As desacelerações fetais tardias (tipo II) refletem hipóxia uteroplacentária aguda, compatível com o quadro de DPP. Já placenta prévia, tipicamente, causa sangramento indolor, útero flácido e apresentação fetal geralmente anômala; vasa prévia provoca hemorragia fetal rápida no momento da ruptura de membranas; ruptura uterina manifesta quadro catastrófico com dor súbita, perda de tônus uterino e sinais de exposição fetal; trabalho de parto prematuro tem contrações regulares com dilatação cervical e geralmente não traz hipertonia dolorosa do útero nem sofrimento fetal súbito como no DPP.

Alternativa A: CORRETA. Descolamento prematuro de placenta é a explicação mais compatível: paciente com aumento da pressão arterial (fator de risco), tabagismo, útero hipertônico e doloroso, sinais de hipovolemia materna e desacelerações fetais do tipo II indicam sofrimento fetal por insuficiência aguda do intercâmbio placentário. Mesmo que o sangramento aparente seja pequeno, o hematoma retroplacentário pode reter sangue, e o quadro clínico e cardiotocografia apontam para DPP.

Alternativa B: INCORRETA. Placenta prévia costuma produzir sangramento vermelho vivo, indolor, sem hipertonia uterina e com útero geralmente flácido; a paciente frequentemente apresenta apresentação fetal anômala (p.ex. apresentação pélvica) e ausência de dor intensa. A presença de hipertonia uterina e de desacelerações tardias afasta placenta prévia como hipótese principal neste caso.

Alternativa C: INCORRETA. Ruptura uterina é uma emergência que costuma evoluir com dor abdominal súbita, perda do tônus uterino, cessação das contrações regulares, possível dor irradiada e sinais de exposição fetal palpável ou perda do bem-estar materno muito rápida. É mais comum em utro com cicatriz de cesárea. No enunciado há hipertonia e desacelerações, não o espectro clássico de ruptura, tornando essa alternativa menos compatível.

Alternativa D: INCORRETA. Vasa prévia leva a hemorragia fetal profusa e instabilidade cardíaca fetal logo após ruptura de membranas; o sangue costuma ser fetal (escuro) e o primeiro sinal é alteração aguda da frequência cardíaca fetal, muitas vezes bradicardia rápida. Não é típica a hipertonia uterina nem o quadro materno de hipovolemia isolado como descrito aqui.

Alternativa E: INCORRETA. Trabalho de parto prematuro pode cursar com sangramento e contrações, porém o útero não costuma estar hipertônico de maneira persistente nem causa desacelerações fetais tardias agudas por insuficiência placentária; além disso, os sinais maternos de choque e a associação com hipertensão favorecem DPP em vez de trabalho de parto prematuro isolado.

Resposta: Alternativa A