Dica do autor: A inversão uterina aguda é uma emergência obstétrica caracterizada pela invaginação do fundo uterino para dentro da cavidade e, muitas vezes, sua exteriorização pela vagina imediatamente após a dequitação placentária. Os fatores que aumentam o risco incluem multiparidade, expulsão rápida da placenta, tração excessiva pelo cordão em placenta de implantação fundo-córmica, macrossomia e útero hipotônico — ou seja, o cenário desta paciente casa com fatores predisponentes. O diagnóstico é clínico: sangramento vaginal intenso, dor abdominal/hipersensibilidade, choque desproporcional ao sangramento e ausência de toque do fundo uterino na inspeção abdominal, às vezes com massa visível ou palpável na vagina. O pulo do gato no manejo é reposicionar o útero o mais precocemente possível, porque quanto mais demora, mais edema e contração cervical dificultam a redução. A manobra inicial é a manobra de Johnson (compressão manual do fundo invertido pela vagina, empurrando-o de volta ao lugar), sempre concomitante a reanimação volêmica, controle da via aérea e monitorização. Se a redução manual falhar por contração uterina, o próximo passo é promover relaxamento uterino temporário: nitroglicerina intravenosa em bolus curto ou agentes tocolíticos (ou anestesia geral com agentes inalados) são eficazes para permitir nova tentativa. Persistindo a impossibilidade de reposicionar, procede-se à via abdominal com técnicas como Huntington (tracionamento progressivo dos ligamentos redondos) ou Haultain (incisão cervical posterior para facilitar redução). A histerectomia é reservada para falha irreversível com sangramento incontrolável ou necrose uterina: não é a única alternativa terapêutica. Após reposição, administrar uterotônicos e avaliar por lesões ou necessidade de procedimentos adicionais para controlar sangramento. Fique ligado: reconhecer rápido e agir com protocolos de reanimação e redução é o que salva útero e vida.

Alternativa A: CORRETA. Exatamente: se a causa for inversão uterina e a tentativa inicial de Johnson falhar por contração uterina, é correto repetir a manobra após promover relaxamento uterino — e a nitroglicerina IV é um recurso rápido e eficaz para esse objetivo. Administrar nitroglicerina (bolus IV cuidadosamente titulado) ou recorrer a anestesia geral com agentes relaxantes permite nova tentativa de reposicionamento antes de avançar para cirurgia. Depois de reduzir, vem a reposição volêmica e a administração de uterotônicos para manter o útero contraído.

Alternativa B: INCORRETA. Não é verdade que, se houver falha no reposicionamento, a única possibilidade seja histerectomia abdominal. Antes de pensar em tirar o útero, existem opções cirúrgicas conservadoras: via abdominal com técnica de Huntington (tracionamento dos ligamentos redondos) ou Haultain (incisão na cérvice posterior para facilitar redução). A histerectomia é medida de último recurso quando não é possível reduzir, quando há sangramento incontrolável ou quando há necrose/lesão irreparável.

Alternativa C: INCORRETA. Introduzir um balão intrauterino tipo Bakri não é a primeira medida nem adequada se houver inversão uterina não corrigida. O balão pressupõe cavidade uterina com anatomia preservada para tamponar sangramento por atonia ou hemorragia subinvolutiva; com o útero invertido a anatomia está alterada e o balão não resolve a inversão nem permite reposicionamento. Primeiro a redução manual (ou cirúrgica) e depois, se necessário, medidas tamponantes/uterotônicas.

Alternativa D: INCORRETA. Ao contrário do que afirma, este NÃO é um caso sem fatores de risco: a paciente é multípara, teve recém-nascido macrossômico e placenta relativamente grande — condições que aumentam a probabilidade de tração excessiva e inversão. Ou seja, não é “raro” sem fator de risco; há elementos do cenário que favorecem inversão uterina aguda.

Alternativa E: INCORRETA. A apresentação clínica e os achados descritos sugerem inversão e não mero quadro de atonia uterina. Além disso, a cirurgia de Huntington é uma técnica abdominal para correção de inversão (não para tratar atonia). Para atonia primária os procedimentos cirúrgicos indicados são compressão uterina (ex.: B-Lynch), ligadura de artérias uterinas/hipogástricas ou, em último caso, histerectomia. Logo, a alternativa mistura diagnóstico e tratamento de forma equivocada.

Resposta: Alternativa A