Dica do autor: Miomas (leiomiomas) são tumores benignos do músculo uterino sensíveis a estrogênio e progesterona. A conduta depende de sintomas, tamanho, localização e desejo reprodutivo. Fibroides intramurais pequenos (geralmente <5 cm) que não distorcem a cavidade endometrial e não causam dor ou sangramento significativo costumam não afetar a fertilidade de forma direta. Para quem quer engravidar, o princípio é evitar intervenções desnecessárias que trazem riscos (aderências, perda de músculo uterino, transfusão, parto prematuro em cirurgias prévias) sem ganho claro para a gestação. Tratamentos como miomectomia têm indicação quando há incompetência para engravidar atribuída ao mioma (especialmente quando há deformidade da cavidade — submucoso — ou sintomatologia relevante) ou quando os miomas são grandes/estarão no trajeto obstétrico. Agentes hormonais (agonistas do GnRH) são usados temporariamente para reduzir volume pré-operatório, não como ponte para gestação, pois exigem período de washout e não melhoram resultados reprodutivos per se. Embolização é geralmente contraindicada em mulheres que desejam gravidez devido a risco de comprometimento ovariano e complicações gestacionais. No fim das contas, no caso de nódulos intramurais pequenos e assintomáticos, a postura conservadora e o acompanhamento são o pulo do gato.

Alternativa A: INCORRETA. Miomectomia por videolaparoscopia é uma opção cirúrgica válida quando há indicação de retirada (sintoma importante, tamanho grande ou múltiplos miomas que alteram função/reprodução). Porém, para miomas intramurais de 3 e 4 cm assintomáticos que não deformam a cavidade, a cirurgia expõe a paciente a riscos e possíveis aderências sem benefício comprovado para fertilidade. Além disso, a laparoscopia exige expertise e tem riscos inerentes que não se justificam aqui.

Alternativa B: INCORRETA. Miomectomia por laparotomia é ainda mais invasiva que a via videolaparoscópica e tradicionalmente reservada para miomas muito grandes, número elevado ou situações técnicas que impeçam abordagem minimamente invasiva. Não é indicada como primeira opção em mulher assintomática com miomas pequenos que deseja engravidar.

Alternativa C: CORRETA. Expectante. Para uma paciente assintomática, com dois miomas intramurais pequenos (3 e 4 cm) em parede posterior, o manejo conservador com vigilância é o mais adequado. A observação inclui orientações sobre sintomas, acompanhamento clínico e ultrassonográfico, e avaliação durante tentativa de gravidez. Só avançar para intervenção se houver dor, sangramento significativo, crescimento rápido, ou evidência de distorção da cavidade uterina que comprometa a fertilidade.

Alternativa D: INCORRETA. Agonistas do GnRH por curto período podem reduzir temporariamente o volume dos miomas e facilitar cirurgia, mas não são indicados como estratégia para “liberar” a paciente à gestação. Eles causam menopausa farmacológica, efeitos colaterais e exigem período de washout antes da concepção. Não há evidência de que o uso prévio isolado melhore as taxas de gravidez em miomas assintomáticos.

Alternativa E: INCORRETA. Embolização das artérias uterinas não é indicação em mulher que deseja engravidar, especialmente quando há alternativas conservadoras. Embolização pode comprometer a reserva ovariana, causar alterações endometriais e associar-se a maior risco de abortamento, parto prematuro e outras complicações obstétricas.

Resposta: Alternativa C