Dica do autor: O núcleo do tratamento para fogachos incapacitantes, quando medidas não hormonais falham, é a terapia hormonal substitutiva (THS). A via e o esquema dependem do risco individual — principalmente risco cardiovascular, tromboembolismo e câncer de endométrio — e da presença de útero. Para quem mantém útero, o estrogênio sistêmico exige proteção com progestagênio para evitar hiperplasia/ carcinoma endometrial. A via oral é eficaz e bem estudada; a via transdérmica reduz o risco de trombose venosa e alterações metabólicas hepáticas, sendo preferível quando há fatores de risco (idade avançada, obesidade, história tromboembólica ou uso de tabaco intenso). Doses baixas podem ser usadas quando os sintomas são mais leves ou para minimizar efeitos adversos, mas podem ser insuficientes para sintomas refratários. Andrógenos por via intramuscular não são terapia de primeira linha para fogachos; podem ser considerados em indicações específicas (hipoatividade sexual) e com cautela. O dispositivo intrauterino liberador de progestagênio protege o endométrio, mas, isoladamente, não trata os fogachos porque não fornece estrogênio sistêmico.

Alternativa A: INCORRETA. Baixa dose de estrogênio por via não oral (por exemplo, transdérmica) é uma opção válida quando se quer diminuir o risco tromboembólico ou evitar efeitos hepáticos, ou em pacientes mais velhas ou com fatores de risco importantes. Entretanto, no contexto da questão a paciente é fumante leve (5/dia), tem 56 anos e já usou medidas não hormonais sem resposta — ou seja, apresenta sintomas moderados a graves que justificam dose convencional para controle mais efetivo. Além disso, não há indicação clara de contraindicação ao uso oral nesta paciente. Portanto, a alternativa que propõe baixa dose transdérmica não é a melhor opção diante do quadro apresentado.

Alternativa B: CORRETA. Dose convencional de estrogênio associada a progestagênio por via oral é o esquema clássico e eficaz para tratar fogachos quando intervenções não hormonais falharam. Como a paciente tem útero (não há relato de histerectomia), o progestagênio é obrigatório para proteger o endométrio. Aos 56 anos e com tabagismo leve, o risco trombótico relativo não é suficiente para proibir a via oral; e a intensidade dos sintomas, que prejudica o sono, justifica dose convencional para obter alívio rápido e pleno. Fique ligado que é sempre necessário reavaliar riscos cardiovasculares e discutir riscos/benefícios individualizados antes de iniciar a THS.

Alternativa C: INCORRETA. Dose convencional de estrogênio associada a androgênio por via intramuscular não é indicação para tratamento de fogachos. Andrógenos não são tratamento de primeira linha para sintomas vasomotores; sua utilização é restrita a situações específicas relacionadas a queixas sexuais e com cuidado devido a efeitos adversos androgênicos. Além disso, o uso isolado de estrogênio sem progestagênio em mulher com útero aumenta o risco endometrial, razão pela qual um progestagênio deve sempre acompanhar o estrogênio sistêmico se o útero estiver preservado.

Alternativa D: INCORRETA. Progestagênio por via de liberação intrauterina (DIU-LNG) protege o endométrio e é uma excelente opção para proteção endometrial quando se usa estrogênio sistêmico; todavia, como único método, o DIU com progestagênio não melhora fogachos porque não repõe estrogênio. Ou seja, não trata os sintomas vasomotores que são decorrentes da deficiência estrogênica sistêmica.

Resposta: Alternativa B