Dica do autor: A dor de cabeça em trovoada (thunderclap) — início súbito, muito intensa, descrevida como a pior da vida — é bandeira vermelha para hemorragia subaracnoidea (HSA) por ruptura de aneurisma. Pode haver rigidez de nuca e fotofobia, e o exame neurológico pode até estar normal no início. Fatores de risco como tabagismo aumentam a probabilidade de aneurisma/ruptura. Na gestante, o raciocínio não muda: primeiro salva-se a mãe — estabilização hemodinâmica, oxigenação e acesso venoso calibroso — e faz-se investigação neuroimagem de forma emergencial (TC de crânio sem contraste é o exame inicial de escolha para HSA). Se a TC for negativa e a suspeita clínica persistir, faz-se punção lombar para detectar hemorragia subaracnoidea. Atenção: pré-eclâmpsia/ eclâmpsia entram no diagnóstico diferencial quando há cefaleia e proteinúria, mas pressão arterial nesta paciente (155/90) não configura necessariamente pré-eclâmpsia grave; tratar precipitadamente como HSA evita perda de janela diagnóstica e terapêutica. Sulfato de magnésio é para prevenção e tratamento de eclâmpsia, não para HSA; manejo definitivo da HSA envolve neurocirurgia/neurorradiologia intervencionista.

Alternativa A: INCORRETA. Crise vaso-oclusiva da anemia falciforme costuma causar dor óssea intensa e manifestações isquêmicas específicas; dor de cabeça súbita e holocraniana em trovoada é atípica. O tratamento agudo da crise inclui analgesia, hidratação e, quando indicado, transfusão; entretanto, a indicação de cesárea não é parte do manejo imediato da crise de falcização por si só. Além disso, a emergência aqui exige excluir HSA com imagem, antes de atribuir tudo à falcização.

Alternativa B: INCORRETA. Pré‑eclâmpsia grave se caracteriza por PA ≥160/110 mmHg ou sinais/sintomas de lesão materna aguda (cefaleia refratária, alterações visuais, oligúria, alterações laboratoriais). A PA de 155/90 não atinge o limiar de gravidade e, ainda que haja proteinúria na fita, a apresentação com início súbito e intensidade máxima da cefaleia aponta mais para HSA. Além disso, a conduta inicial proposta omite a investigação imediata por imagem (TC) indispensável diante da suspeita de HSA.

Alternativa C: CORRETA. HSA é o diagnóstico mais provável dado o caráter súbito e holocraniano da cefaleia, rigidez de nuca limitada pela dor e fatores de risco como tabagismo. A conduta imediata está correta: garantir acesso venoso calibroso, hidratar com cuidado (evitar hipervolemia/hipovolemia), oxigenioterapia se necessário, analgesia adequada e solicitar TC de crânio sem contraste urgente. Paralelamente, monitorização materna e fetal, controle pressórico prudente (sem reduzir muito a PA), e encaminhamento para neurologia/neurocirurgia/neurorradiologia para avaliar tratamento definitivo (cirúrgico ou endovascular).

Alternativa D: INCORRETA. Pré‑eclâmpsia grave com iminência de eclâmpsia justificaria sulfato de magnésio e controle pressórico, mas esse raciocínio só vale se os critérios de pré‑eclâmpsia grave estiverem presentes (PA muito elevada, sinais de lesão orgânica). Aqui, a história de início súbito e intensidade máxima da cefaleia favorece HSA; instituir imediatamente sulfato de magnésio sem excluir HSA pode atrasar diagnóstico por imagem e tratamento neurológico. Ou seja: seja qual for a suspeita obstétrica, a investigação neuroimagem é mandatória diante da apresentação clínica.

Resposta: Alternativa C