Dica do autor: O primeiro pulo do gato ao analisar um líquido pleural é bater o olho nos critérios de Light: razão proteína pleural/proteína sérica >0,5, razão DHL pleural/DHL sérico >0,6 ou DHL pleural >2/3 do limite superior da normalidade sérica, qualquer um desses presentes indica exsudato. Exsudatos refletem inflamação local (infecção, tuberculose, neoplasia, doenças autoimunes) e costumam ter celularidade aumentada. Outro marcador útil é a ADA (adenosina desaminase): valores elevados, sobretudo >40 U/L com predomínio linfocitário no líquido, aumentam bastante a probabilidade de pleurite tuberculosa em adultos imunocompetentes. O padrão parapneumônico tende a ter predomínio neutrofílico e pode ter ADA levemente elevada, mas não costuma apresentar linfocitose marcada. Já as causas transudativas (insuficiência cardíaca, hipoalbuminemia, cirrose) têm proteínas e DHL baixos e não mostram alta ADA nem linfocitose. No fim das contas, combine os números com a celularidade e a clínica para chegar ao diagnóstico mais provável.

Alternativa A: INCORRETA. Embora os valores de proteína e DHL indiquem exsudato, o perfil celular com predomínio de linfócitos e ADA de 60 U/L não é típico de derrame parapneumônico agudo, que costuma ter predomínio neutrofílico e, quando complicado, pH e glicose baixos. ADA elevada e linfocitose apontam mais para tuberculose pleural do que para parapneumonia.

Alternativa B: CORRETA. As razões proteína e DHL mostram claramente exsudato (proteína pleural/proteína sérica >0,5 e DHL pleural/DHL sérico >0,6). ADA de 60 U/L associada a predomínio linfocitário é forte indício de pleurite tuberculosa em paciente imunocompetente. Clinicamente, derrame pleural tuberculoso é comum em adultos jovens com febre subaguda e evolução por semanas, o que casa com o cenário apresentado.

Alternativa C: INCORRETA. Este item sugere transudato por lúpus, mas há dois problemas: primeiro, os números do líquido (relação proteína e DHL) cumprem critérios de exsudato, não transudato; segundo, pleurite por lúpus costuma ser exsudativa quando presente e, além disso, não explicaria ADA tão elevada nem a marcada linfocitose típica de tuberculose.

Alternativa D: INCORRETA. Tuberculose pleural produz exsudato inflamatório com linfócitos e ADA elevada — não é transudato. Classificar como transudato colocaria em contradição direta os achados bioquímicos do líquido, por isso essa alternativa está errada.

Alternativa E: INCORRETA. Derrame por insuficiência cardíaca é tipicamente transudativo: baixa proteína, baixa DHL, celularidade modesta e bilateralidade frequente. Aqui temos proteínia e DHL elevadas e ADA aumentada com linfocitose — tudo contra etiologia cardíaca.

Resposta: Alternativa B