Dica do autor: Estamos diante do quadro clássico de sepse grave/choque séptico por provável origem intra-abdominal (peritonite clínica): paciente idosa, diabética, sinais de peritonismo difuso, hipotensão refratária à ressuscitação volêmica e lactato elevado. O pulo do gato aqui é reconhecer que, no choque séptico, tempo é tecido: iniciar terapia antimicrobiana empírica de amplo espectro e controlar a fonte sem demora são medidas que salvam vidas. Além disso, quando a ressuscitação volêmica não restabelece pressão de perfusão, o uso precoce de droga vasoativa (norepinefrina como primeira escolha) é mandatório para manter pressão arterial média adequada e perfusão de órgãos. Imagem complementar (USG/TC) é útil quando o diagnóstico é incerto e o paciente está hemodinamicamente estável — caso contrário, não pode postergar abordagem ativa. Coletar hemoculturas antes da antibioticoterapia é correto, mas não justifica qualquer atraso no início dos antimicrobianos nem na definição do controle de fonte (cirúrgico), especialmente diante de peritonite com choque.

Alternativa A: INCORRETA. Pedir ultrassonografia e aguardar exames laboratoriais em um paciente com peritonite e choque é uma blindagem contra o bom senso. A USG pode ajudar em mãos experientes, mas não substitui a necessidade de antibioticoterapia imediata e controle da fonte quando há sinais claros de abdome agudo perfurativo ou peritonite generalizada. Além disso, aguardar exames postergaria medidas que diminuem mortalidade no choque séptico.

Alternativa B: INCORRETA. Aguardar resultados para introduzir antibioticoterapia é antirrecomendável. A conduta consagrada é iniciar antibiótico empírico de amplo espectro o mais cedo possível (idealmente na 1ª hora após reconhecimento do choque séptico), depois ajustar conforme culturas e evolução. Coletar hemoculturas antes é correto, mas não há que se esperar o resultado para começar o tratamento.

Alternativa C: INCORRETA. Tomografia abdominal é ótima para diagnóstico e planejamento quando o paciente está estável. Neste caso, com PAM persistentemente muito baixa, lactato alto e peritonismo difuso, transportar para TC atrasaria intervenção e pode ser arriscado. A prioridade é estabilizar perfusão (vasopressores) e promover controle de fonte (cirurgia) sem demoras indevidas.

Alternativa D: INCORRETA. Iniciar somente droga vasoativa sem antibioticoterapia imediata também é insuficiente. Vasopressores são essenciais quando a ressuscitação volêmica falha, mas sem antibiótico precoce e sem controle de fonte a chance de falha terapêutica é grande. Ou seja: não é um ou outro — é vasoativo + antibiótico + controle de fonte.

Alternativa E: CORRETA. Antibioticoterapia empírica de amplo espectro (abrangendo gram-negativos e anaeróbios do trato gastrointestinal), início imediato após colheita de hemoculturas, droga vasoativa precoce para manter PAM ≥ 65 mmHg (norepinefrina como primeira linha) e cirurgia para controle de fonte (laparotomia/novo procedimento conforme achado) é a tríade necessária aqui. Em resumo: ressuscitação inicial, antibiótico precoce, suporte vasopressor se necessário e controle cirúrgico imediato da fonte — é isso que reduz mortalidade em choque séptico por abdome agudo.

Resposta: Alternativa E