Dica do autor: O ponto-chave no manejo obstétrico da gestante com HIV é bater o olho na carga viral periparto e na terapia que ela fez durante a gestação. O objetivo é reduzir a carga viral a níveis indetectáveis com terapia antirretroviral combinada, porque a maior determinante do risco de transmissão vertical é justamente a viremia materna no momento do parto. Quando a mulher não fez terapia combinada, recebeu apenas profilaxia com zidovudina ou tem carga viral elevada/ignorada, a estratégia tende a ser mais agressiva: cesariana eletiva antes do início do trabalho de parto e uso de zidovudina intravenosa durante o período intraparto e profilaxia combinada no recém‑nascido. Se a terapia foi efetiva e a carga viral está indetectável perto do termo, o parto vaginal é permitido e preferível, evitando manobras que aumentem o risco (instrumentalização, ruptura precoce e prolongada de membranas, monitor fetal invasivo). Em suma: terapia combinada, monitorização da carga viral e individualização da via do parto — com cesárea principalmente quando o risco virológico é elevado ou o tratamento foi insuficiente.

Alternativa A: INCORRETA. A indicação de AZT venoso intraparto não é rotineira para toda gestante com carga viral de 500 cópias/ml que esteja em trabalho de parto. Se a paciente está em esquema antirretroviral combinado e apresenta carga viral <1000 cópias/ml (e preferencialmente indetectável), a via vaginal pode ser considerada sem a necessidade de AZT IV rotineiro. O AZT IV é reservado quando a gestante não recebeu terapia combinada adequada, quando a carga viral é alta (ou desconhecida) no periparto, ou em protocolos locais específicos — mas não como regra para valores intermediários como 500 cópias/ml quando já em TARV eficaz.

Alternativa B: INCORRETA. O uso de fórcipe (Simpson ou outro) é desencorajado em partos de mães HIV positivas porque a instrumentação aumenta o risco de exposição do neonato ao sangue materno e, consequentemente, a transmissão vertical. Sempre que possível evita‑se episiotomia, fórceps, vácuo e monitorização fetal invasiva (por exemplo, eletrodo fetal) quando há risco de transmissão. A regra é minimizar traumas e manipulações que exponham o feto ao sangue materno.

Alternativa C: INCORRETA. Se a carga viral está indetectável, o parto vaginal é aceitável, mas a amniotomia intencional com 6 cm de dilatação com o objetivo de reduzir transmissão não é medida comprovadamente protetora — na verdade, ruptura artificial precoce ou prolongada de membranas pode aumentar o risco de transmissão. A conduta é gerir o trabalho de parto como em qualquer outra paciente, evitando intervenções desnecessárias que aumentem o tempo de exposto do feto ou o trauma obstétrico.

Alternativa D: CORRETA. Quando a gestante recebeu apenas zidovudina como profilaxia (isto é, não esteve em terapia antirretroviral combinada eficaz), considera‑se que o risco virológico é maior e a estratégia mais segura é a cesariana eletiva antes do início do trabalho de parto para reduzir a exposição do neonato ao vírus. Nesses casos também se indica AZT IV durante o trabalho de parto e esquema de profilaxia para o recém‑nascido, porque a monoterapia materna não dá a mesma garantia de supressão viral que a terapia combinada.

Resposta: Alternativa D