Dica do autor: Na mulher grávida com HIV, o objetivo do tratamento antirretroviral é suprimir a carga viral materna para reduzir ao máximo a transmissão vertical, além de preservar a saúde materna. O pulo do gato é combinar dois inibidores nucleosídeos da transcriptase reversa (ITRN) com um terceiro agente de outra classe — tipicamente um inibidor de protease (IP) boosteado com ritonavir — porque essa tríade oferece potência, histórico de segurança na gestação e perfil farmacocinético conhecido na gestante. Zidovudina (AZT) + lamivudina (3TC) formam um backbone clássico de ITRNs com boa experiência obstétrica; o lopinavir/ritonavir é o IP preferido a partir do segundo trimestre por eficácia e dados de segurança. Atenção aos antirretrovirais teratogênicos no 1º trimestre (p.ex. evitar efavirenz no início da gestação) e a drogas com toxicidade materna ou fetal comprovada ou com pouca experiência em gestantes. No fim das contas, a escolha do esquema leva em conta eficácia virológica, segurança fetal, tolerabilidade e experiência clínica na gravidez.

Alternativa A: INCORRETA. Lamivudina + estavudina com lopinavir/ritonavir mistura um backbone que inclui estavudina, que tem perfil de toxicidade preocupante (neuropatia periférica e lipodistrofia) e não é rotina hoje como escolha preferencial na gestação. Embora o lopinavir/ritonavir seja adequado como a terceira droga, o backbone com estavudina não é o ideal nem o preferido para gestantes; por isso o conjunto não é a opção padrão.

Alternativa B: INCORRETA. Tenofovir + abacavir com zidovudina/didanosina junta combinações impróprias: didanosina tem toxicidade pancreática e mitochondrial e foi praticamente abandonada na prática rotineira; associar zidovudina com didanosina é desaconselhado por interações de toxicidade mitocondrial. Além disso, abacavir exige tipagem HLA-B*57:01 por risco de reação hipersensível, o que complica uso rotineiro em gestantes sem avaliação prévia. No conjunto, não é regime preferencial obstétrico.

Alternativa C: INCORRETA. Lamivudina + zidovudina com efavirenz/hidroxiureia: embora lamivudina+zidovudina (3TC+AZT) seja um backbone aceitável, efavirenz tem restrição no primeiro trimestre por risco teratogênico (malformações neurais relatadas) e deve ser evitado até o término do primeiro trimestre; a combinação com hidroxiureia é absurda — hidroxiureia não é antirretroviral e tem risco teratogênico e mielossupressor, não tem indicação nessa situação. Logo, opção errada por causa da teratogenia do efavirenz no início da gestação e pela presença de droga inadequada.

Alternativa D: INCORRETA. Atazanavir/nelfinavir com lamivudina/zidovudina: aqui o backbone (3TC+AZT) até faz sentido, e atazanavir é um IP usado em gestantes em algumas situações; contudo, nelfinavir não é mais uma escolha de primeira linha — tem eficácia inferior e pouca disponibilidade/experiência atual. Além disso, combinar dois IPs ao mesmo tempo não é a prática habitual; geralmente usa-se um IP boosteado (p.ex. lopinavir/ritonavir). Portanto, esse conjunto não é o esquema preferencial.

Alternativa E: CORRETA. Zidovudina/lamivudina com ritonavir/lopinavir representa o esquema clássico e preferencial a partir da 14ª semana: dupla de ITRNs (AZT+3TC) associada a um IP boosteado (lopinavir/ritonavir) — combinação com boa potência, dados de segurança em gestantes e rotina estabelecida para reduzir transmissão vertical. É o “camarada” que a maioria dos serviços utiliza como primeira linha na gestação já no segundo trimestre.

Resposta: Alternativa E