Dica do autor: A fissura anal é um defeito ulceroso da mucosa anal que costuma ocorrer na linha pectínea e que, na maior parte das vezes, está associada a espasmo e hipertonia do esfíncter anal interno. Esse aumento do tônus provoca isquemia local, perpetuando a dor e impedindo a cicatrização — é o círculo vicioso da fissura. Por isso, o tratamento inicial visa duas frentes: aliviar a dor e o espasmo (o que melhora a perfusão local) e regularizar as fezes para evitar novo trauma mecânico. Medidas conservadoras combinam dieta rica em fibras, aumento da ingesta hídrica, laxativos osmóticos ou emolientes fecais, banhos de assento e terapia tópica que reduza a pressão do esfíncter (nitratos tópicos ou bloqueadores de cálcio tópicos como diltiazem). Essas intervenções têm boa chance de cura nas fissuras agudas e muitas crônicas iniciais; a cirurgia (esfincterotomia) fica reservada para fissuras crônicas sintomáticas que não respondem ao tratamento clínico ou quando há sinais de fibrose e bordas hialinizadas. Fique ligado também nos efeitos colaterais: os nitratos podem causar cefaleia e hipotensão, motivo pelo qual a adesão pode ser limitada; por isso, sempre oferecer alternativas (diltiazem tópico) e medidas de suporte.

Alternativa A: INCORRETA. A esfincterotomia é um tratamento cirúrgico que reduz o tônus do esfíncter interno e tem alta taxa de cicatrização, mas não é o melhor tratamento inicial. Primeiro faz-se tentativa conservadora (fibras, laxantes, banhos de assento e terapia tópica relaxante) por semanas. Além disso, a abordagem cirúrgica deve ser criteriosa devido ao risco de incontinência fecal; a via lateral interna é a mais conhecida, e procedimentos anteriores têm indicações e riscos específicos. Ou seja: cirurgia é para falha do tratamento clínico ou fissura crônica bem estabelecida, não para primeiro passo.

Alternativa B: CORRETA. A combinação de medidas que amolecem as fezes (dieta rica em fibras, laxativos e hidratação) com nitratos tópicos (por exemplo, pomada de nitroglicerina 0,2% aplicada duas vezes ao dia por algumas semanas) é o tratamento inicial mais indicado. A dieta/laxativos evitam novo traumatismo da borda anal e facilitam a evacuação sem dor; os nitratos promovem relaxamento do esfíncter interno, melhoram a perfusão e favorecem a cicatrização. Complementa-se com banhos de assento e analgésicos se necessário. Atenção às cefaleias como efeito adverso dos nitratos e à duração do tratamento (avaliação em 6–8 semanas para decidir por escalonamento terapêutico).

Alternativa C: INCORRETA. Enemas de retenção com corticoide não são indicados como tratamento de rotina para fissura anal. Corticoides tópicos podem até ser usados em doenças inflamatórias anorretais específicas, mas em fissura crônica o problema principal é o espasmo/esclerose e a isquemia, não a inflamação que se beneficia de esteroide. Ademais, enemas podem irritar a mucosa e não resolvem o mecanismo fisiopatológico da fissura; seu uso pode atrasar a cicatrização e não é recomendado como primeira linha.

Alternativa D: INCORRETA. A fissurectomia (excisão da fissura) pode ser realizada em fissuras crônicas em combinações específicas, às vezes associada a avanços mucosos ou esfincterotomia, mas também não é conduta inicial. Sozinha, a fissurectomia não trata o fator de resistência do esfíncter e pode resultar em ferida dolorosa com cicatrização imprevisível; portanto, é reservada a casos selecionados, refratários ao tratamento clínico ou quando há papel indicado por alterações locais específicas.

Resposta: Alternativa B