Dica do autor: Quando a gente vê esteatorreia — fezes volumosas, fétidas e que boiam — já pensa em má absorção de lipídeos por várias causas. O pulo do gato aqui é o perfil laboratorial: folato sérico alto e vitamina B12 baixa. Bactérias do intestino delgado têm capacidade de sintetizar folato e, ao se proliferarem em excesso, aumentam os níveis séricos dessa vitamina; ao mesmo tempo, competem pelo cobalamina (B12) e podem consumi-la, levando à deficiência. Além disso, a superpopulação bacteriana causa má absorção de gorduras por degradação de sais biliares (desconjugação), dano direto ao epitélio e consumo de nutrientes. Por isso, o conjunto clínico-laboratorial aponta mais para hiperproliferação bacteriana intestinal (SIBO) do que para outras causas de esteatorreia. Fique ligado também nos fatores predisponentes: cirurgias abdominais, divertículos, acometimentos do trânsito intestinal ou alterações da motilidade — eles favorecem estagnação e crescimento bacteriano.

Alternativa A: INCORRETA. Doença de Whipple causa má absorção e esteatorreia, sim, mas o quadro clássico inclui sinais sistêmicos (artralgias, febre, comprometimento cardíaco e neurológico) e alterações histológicas com macrófagos PAS-positivos na lâmina própria. O padrão folato alto / B12 baixo não é típico como achado diagnóstico diferencial de Whipple; além disso, o mecanismo central não é a produção bacteriana de folato em excesso, e sim infecção por Tropheryma whipplei levando a infiltração e má absorção.

Alternativa B: INCORRETA. Linfangiectasia intestinal (congênita ou secundária) gera perda protéica enteral, edema, hipoalbuminemia, hipogamaglobulinemia e, às vezes, esteatorreia devido ao comprometimento do transporte de quilíferos. No entanto, não explica o achado laboratorial característico de folato elevado e B12 diminuída; esperaria-se alterações no colesterol, albumina e linfócitos, não um aumento de folato por síntese bacteriana.

Alternativa C: INCORRETA. Insuficiência pancreática exócrina é causa clássica de esteatorreia por falta de lipase e colipase, e costuma levar à má absorção de vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K). Pode haver perda de peso marcada, mas não é característica a associação folato alto / B12 baixo; na insuficiência pancreática não há síntese bacteriana excessiva de folato como mecanismo predominante.

Alternativa D: CORRETA. Hiperproliferação bacteriana intestinal (SIBO) casa perfeitamente com o cenário: fezes gordurosas e fétidas por desonjugação de sais biliares e lesão da mucosa, perda de peso por má absorção, folato sérico elevado por produção bacteriana e deficiência de vitamina B12 por consumo bacteriano. Esse padrão bioquímico é um marcador útil — não absoluto — para suspeita de SIBO e guia a investigação e tratamento específicos (ex.: teste de respiração e terapia antimicrobiana dirigida).

Resposta: Alternativa D