Dica do autor: O quadro descrito é clássico de retenção fecal com escape por transbordamento (encoprese por impactação). O pulo do gato aqui é entender que a criança não "faz sujeira por maldade": a presença de fezes palpáveis em topografia retal e o toque com fezes indicam impacto fecal que leva a dilatação retal, perda parcial da sensibilidade e eliminação involuntária de líquidos fecais ao redor do bolo impactado. O tratamento visa três pilares: resolver a impactação inicial (desimpacção), manter trânsito intestinal adequado (uso de laxantes e fibra/hidratação) e reeducar hábitos intestinais (rotina de evacuação, reforço positivo, orientação familiar). Mudanças na dieta e adesão a novos hábitos são, portanto, objetivos centrais — aliados ao tratamento medicamentoso quando necessário — e a maior parte das crianças melhora com medidas comportamentais, dietéticas e farmacológicas simples, sem estigmatizar ou punir a criança.

Alternativa A: CORRETA. Ajustes na dieta (aumento de fibras, ingestão adequada de líquidos, redução de alimentos constipantes) e adesão a novos hábitos (horários regulares para sentar no vaso após refeições, uso de reforço positivo, evitar castigos) são, de fato, objetivos do tratamento. Junto a isso costuma-se associar terapia medicamentosa para desimpacção e manutenção (ex.: laxativos osmóticos) até a normalização do padrão intestinal; mas sem as mudanças comportamentais e de rotina a recorrência é alta.

Alternativa B: INCORRETA. O acompanhamento psicoterápico não é rotina obrigatória para todas as crianças com encoprese por impacto fecal. Psicoterapia entra em cena quando houver sinais de sofrimento psicológico significativo, histórico de abuso, transtornos comportamentais importantes, ou quando o quadro não responde às medidas padrão. Orientação e apoio aos pais e intervenção comportamental breves costumam ser suficientes na maioria dos casos.

Alternativa C: INCORRETA. A ideia de que isso acontece "como forma de manipulação do ambiente" é um equívoco comum. A eliminação fecal involuntária por transbordamento é fisiopatológica: não é um ato intencional para chamar atenção, embora em alguns casos a criança também procure atenção. Tratar como manipulação pode levar a culpa dos cuidadores e piora do manejo.

Alternativa D: INCORRETA. Não é verdade que a maioria das crianças com essa queixa tenha problemas emocionais primários. Embora fatores psicossociais possam contribuir ou surgir como consequência, a causa mais frequente é a constipação funcional com retenção fecal. Rotina adequada, medidas dietéticas, laxantes e educação familiar resolvem a maioria dos casos.

Resposta: Alternativa A