Dica do autor: Quando um escolar vinha hígido apresenta febre com artrite migratória que acomete grandes articulações, o primeiro pensamento que deve saltar aos olhos é febre reumática aguda. O pulo do gato é reconhecer o padrão clássico: artrite migratória de grandes articulações, marcadores inflamatórios elevados e história de infecção estreptocócica recente. A presença de taquicardia e ESR elevada aumenta a probabilidade de envolvimento inflamatório sistêmico. O diagnóstico de febre reumática não depende só da articulação: é fundamental buscar evidência de infecção por Streptococcus (antiestreptolisina O, título de anti-DNase B ou cultura/antígeno de orofaringe) e avaliar o coração, pois cardite pode ser subclínica. O ecocardiograma tem sensibilidade maior que o exame físico para detectar valvulopatias iniciais e é essencial na investigação inicial. Já a artrocentese e hemocultura são obrigatórias quando há suspeita de artrite séptica monoarticular com sinal de infecção local franca (febre alta persistente, articulação única, derrame importante com sinais sistêmicos), o que não é o caso típico de artrite migratória. Exames como aspirado de medula/LDH ou ANA/urina têm indicações específicas (p. ex. suspeita de leucemia ou doença autoimune sistêmica) e não são o caminho inicial quando a anamnese e o quadro apontam para síndrome pós-estreptocócica/FR.

Alternativa A: INCORRETA. Aspirado de medula óssea e LDH. Esses exames são pedidos quando há suspeita de malignidade hematológica (anemia citopenias, esplenomegalia, alteração do hemograma) ou hemólise/lesão celular massiva. No enunciado o hemograma está normal, não há sinais de sangramento, palidez marcada ou linfadenopatia sugestiva de leucemia. Por isso essa conduta é inadequada como exame inicial.

Alternativa B: INCORRETA. Artrocentese do joelho esquerdo e hemocultura. A artrocentese é obrigatória diante de suspeita de artrite séptica (monoarticular, calor local intenso, febre alta, estado tóxico). Aqui o quadro é de artrite migratória em várias articulações, melhora espontânea de alguns focos e hemograma normal, o que sugere processo inflamatório reativo; portanto a artrocentese não é o passo inicial rotineiro. Hemocultura só se justifica se houver quadro sistêmico séptico em curso.

Alternativa C: INCORRETA. Anticorpo antinúcleo e urina rotina. ANA e urina são úteis na investigação de doenças autoimunes sistêmicas (p. ex. LES) ou vasculites com comprometimento renal, que normalmente cursam com quadro crônico, manifestações cutâneas, alterações laboratoriais e padrão de acometimento articular distinto. No contexto agudo e migratório com elevação marcada da VHS após infecção, essa não é a investigação inicial mais apropriada.

Alternativa D: CORRETA. Antiestreptolisina O e ecocardiograma. Essa é a conduta adequada porque busca simultaneamente evidência de infecção estreptocócica prévia (título de ASO) e avalia o coração em busca de cardite, que pode ser subclínica. Na suspeita de febre reumática aguda, confirmar exposição estreptocócica e excluir/identificar comprometimento valvar por ecocardiograma é o pulo do gato para definir terapia (antibiótico, antiinflamatório e seguimento cardiológico) e profilaxia secundária.

Resposta: Alternativa D