Dica do autor: Numa glomerulonefrite aguda pós‑estreptocócica o espectro clínico vai do quadro autolimitado ao desenvolvimento de uma glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP) com presença de semiluas (crescents) e insuficiência renal aguda. O pulo do gato é reconhecer sinais de gravidade que indicam ação diagnóstica e terapêutica imediata: oligúria ou anúria, elevação importante da ureia/creatinina, proteinúria em faixa nefrótica, hematúria macroscópica persistente e hipertensão difícil de controlar. Nesses casos, a biópsia renal é essencial para confirmar o diagnóstico anatomopatológico (presença e extensão de semiluas, atividade inflamatória versus fibrose crônica) e orientar a conduta: se houver GNRP com semiluas extensas, o tratamento deve ser agressivo, tipicamente com pulsos de metilprednisolona seguidos de imunossupressor específico (e, em algumas etiologias, associação com ciclofosfamida e/ou plasmaférese). Já medidas exclusivamente conservadoras ou antihipertensivas isoladas não resolvem a agressão imune quando há lesão proliferativa ativa extensa. No fim das contas, biópsia + terapia imunossupressora dirigida é o raciocínio quando a função renal está em declínio rápido e há sinais de atividade intensa da doença.

Alternativa A: INCORRETA. Restrição hídrica e dieta hipoproteica são medidas de suporte úteis em insuficiência renal aguda leve a moderada e para controle de sobrecarga hídrica e uremia, mas são insuficientes neste caso. Aqui há creatinina muito elevada (3,7 mg/dL), ureia alta, proteinúria em faixa nefrótica e sinais de doença ativa com hematúria macroscópica e hipertensão persistente — cenário que exige investigação histológica (biópsia) e provavelmente terapia imunossupressora, não apenas medidas dietéticas.

Alternativa B: INCORRETA. Plasmaférese associada a pulsoterapia e ciclofosfamida é indicada em situações específicas de glomerulonefrite rapidamente progressiva, sobretudo em doença anti‑GBM (Goodpasture) ou formas ANCA‑associadas muito graves, e quando há evidência clínica e laboratorial que justifique dessensibilização imunológica imediata. Porém, a utilização rotineira de plasmaférese sem confirmação histológica e sem suspeita de anticorpo circulante específico não é a conduta inicial para GNDA pós‑estreptocócica. Primeiro faz‑se biópsia para definir padrão e então, se indicado, associa‑se plasmaférese.

Alternativa C: CORRETA. Biópsia renal e pulsoterapia com metilprednisolona é a conduta mais adequada diante de sinais de glomerulonefrite ativa e insuficiência renal aguda progressiva. A biópsia identifica a presença e o grau de semiluas (crescentos) e o balanço entre atividade e cronicidade, orientando o uso de pulsos de metilprednisolona (geralmente 3 doses de 30 mg/kg até 1 g/dose em crianças) como terapia inicial em casos de GNRP ou inflamação intensa. Se a biópsia confirmar crescenticidade extensa, costuma‑se associar agente citotóxico (ex.: ciclofosfamida IV) conforme o padrão etiológico. Portanto, antes de seguir com terapias potencialmente tóxicas, faz‑se a biópsia e inicia‑se pulsoterapia quando indicado.

Alternativa D: INCORRETA. Diuréticos de alça e inibidores da enzima conversora (IECA) podem ser úteis para controle da sobrecarga volêmica e proteinúria em doença crônica, mas nesta fase aguda com falência renal significativa e hipertensão persistente eles não tratam a causa imunológica. Além disso, IECAs podem agravar a função renal aguda em presença de perfusão renal comprometida (principalmente se bilateral) e sua introdução sem orientar‑se por biópsia/diagnóstico pode ser prejudicial. Diuréticos só aliviam congestão, não detêm atividade proliferativa glomerular.

Alternativa E: INCORRETA. Corticoide e ciclofosfamida por via oral não são a forma preferencial de tratamento em um quadro de glomerulonefrite rapidamente progressiva com insuficiência renal aguda importante. O padrão inicial, quando indicado, costuma ser pulsoterapia com metilprednisolona IV para obter efeito anti‑inflamatório rápido; ciclofosfamida, quando indicada, frequentemente é administrada por via IV em bolus em protocolos pediátricos e hospitalares. A via oral isolada é menos adequada para início de terapia em quadro agudo grave.

Resposta: Alternativa C