Dica do autor: Em derrames pleurais pediátricos, o padrão celular do líquido é o pulo do gato para orientar etiologia. Derrame exsudativo com predomínio linfocitário (frequentemente >50–60%, e aqui >80%) aponta fortemente para tuberculose pleural — especialmente em curso subagudo, com febre intermitente e sintomas respiratórios há dias a semanas. A pleurite tuberculosa costuma ser uma reação imunológica a antígenos micobacterianos, sendo o líquido geralmente amarelado/clareado, de alto teor proteico, com ADA elevada e cultura/BAAR muitas vezes negativas por ser paucibacilar. Em contraste, derrames paraneumônicos e empiemas por bactérias pyogenas, estafilococos ou pneumococos tendem a ser neutrofílicos, com pus ou aspecto turvo, e evolução mais aguda e franca. Micoplasma pneumoniae pode gerar quadro respiratório subagudo e, raramente, derrame pleural — mas não costuma produzir linfocitose exuberante no líquido pleural. Então, bater o olho: derrame pleural com linfócitos >80% em criança com curso subagudo? TB na cabeça.

Alternativa A: CORRETA. Mycobacterium tuberculosis é a causa mais provável. A pleurite tuberculosa costuma apresentar líquido exsudativo com predomínio linfocitário, elevado conteúdo proteico e aumento de ADA; o quadro costuma ser subagudo, com febre intermitente e derrame pleural extenso em crianças. A patogenia envolve reação imunomediada a antígenos bacilares na pleura, o que explica a paucibaciloscopia e a citologia com linfócitos em grande proporção.

Alternativa B: INCORRETA. Mycoplasma pneumoniae pode causar pneumonia atípica subaguda e, raramente, derrame pleural, mas quando há líquido ele geralmente não apresenta linfocitose intensa como padrão marcante. Além disso, a evolução costuma ser menos associada a derrames pleurais volumosos com citologia >80% de linfócitos. Portanto, é pouco provável neste contexto.

Alternativa C: INCORRETA. Streptococcus pyogenes (grupo A) raramente é causa primária de derrame pleural isolado. Infecções invasivas por S. pyogenes podem levar a empiema, mas o líquido nesses casos é purulento e neutrofílico, com quadro mais agudo e tenso — diferindo do padrão linfocitário observado aqui.

Alternativa D: INCORRETA. Staphylococcus aureus é conhecido por causar pneumonia necrosante e empiema, frequentemente com líquido purulento, neutrófilos predominando e clínica mais fulminante. A citologia com >80% de linfócitos não é compatível com empiema estafilocócico.

Alternativa E: INCORRETA. Streptococcus pneumoniae é a causa mais comum de parapneumonic effusion e empiema em crianças, mas esses líquidos costumam ser neutrofílicos, turvos ou purulentos, com evolução mais aguda. A predominância linfocitária tão marcada afasta a etiologia pneumocócica como hipótese principal.

Resposta: Alternativa A