Dica do autor: Na cetoacidose diabética pediátrica o foco inicial é suporte ABCD: avaliar via aérea, respiração e circulação e corrigir volume de forma cuidadosa para evitar edema cerebral, a principal complicação iatrogênica. Começa-se com cristaloide isotônico (soro fisiológico 0,9%) em bolus (10–20 ml/kg) se houver comprometimento hemodinâmico ou sinais de desidratação grave; depois faz-se reposição gradual do déficit hidroeletrolítico ao longo de horas (não corrige tudo de uma vez). A insulina deve ser em infusão contínua de insulina regular (0,05–0,1 U/kg/h), iniciada após o volume inicial estar em curso e com atenção ao potássio sérico e diurese; evita-se bolus de insulina por risco de queda rápida de osmolaridade. O potássio total está geralmente depletado, embora o K+ sérico possa estar normal ou alto — repor só depois de confirmar diurese e conforme o nível sérico (administrar se K <5,5 mEq/L; se K <3,3 mEq/L repor antes de iniciar insulina). Bicarbonato só em situações extremas (pH muito baixo, por exemplo <6,9, ou instabilidade cardiovascular grave), pois pode agravar edema cerebral e reduzir a perfusão cerebral. Oxigênio é reservado para hipoxemia franca. O pulo do gato: hidratar com soro fisiológico isotônico, começar insulina em bomba após a primeira fase de reidratação e monitorizar potássio e sinais neurológicos de perto — nada de reidratação oral se o paciente está confuso, nada de soro hipotônico e nada de correção rápida da glicemia.

Alternativa A: CORRETA. Essa alternativa descreve a conduta padrão em cetoacidose pediátrica sem choque refratário: bolus inicial de cristaloide isotônico (20 ml/kg na 1ª hora é aceitável em criança desidratada/comprometida), seguida de reposição lenta do déficit nas horas seguintes para evitar queda rápida da osmolaridade e risco de edema cerebral; insulinoterapia em infusão contínua (após o bolus inicial e com monitorização do potássio) e não administrar bicarbonato quando pH = 7,1 (a indicação de bicarbonato é muito restrita, normalmente pH <6,9 ou situações específicas). Resumindo: isotônico, insulina contínua e evitar bicarbonato são as atitudes corretas.

Alternativa B: INCORRETA. Reidratação oral não é indicada em paciente com confusão mental e respiração acidótica — risco de aspiração e de não se hidratar adequadamente. A insulinoterapia imediata em bolus para reduzir rapidamente a glicemia até 150 mg/dL também é errada: não se busca correção rápida da glicemia e não se administra bolus de insulina por causa do risco de queda súbita da osmolaridade cerebral. Administrar potássio de rotina sem checar o nível sérico e garantir diurese é arriscado; a reposição de K+ é criteriosa e dependente do K sérico e da função renal/diurese.

Alternativa C: INCORRETA. O uso de insulina intermediária (NPH) associada à regular via subcutânea não é a via/forma de escolha em cetoacidose grave: a conduta adequada é insulina regular EV em infusão contínua, para controle mais previsível e ajuste rápido. Além disso, máscara com oxigênio úmido só é necessária se houver hipoxemia; não compensa como medida de rotina. A prioridade é reposição volêmica isotônica cuidadosa e início de insulina EV, não insulina intermediária.

Alternativa D: INCORRETA. Soro fisiológico 0,45% é hipotônico e não é indicado inicialmente em DKA pediátrica porque aumenta o risco de edema cerebral. Infundir 50 ml/kg na 1ª hora é volume excessivo e perigoso — bolus grande e rápido aumenta risco de complicações neurológicas; a conduta correta é bolus de 10–20 ml/kg (se necessário) e reposição lenta do restante ao longo das próximas 12–48 horas. Além disso, administrar bicarbonato rotineiramente é contraindicado quando o pH está em 7,1.

Resposta: Alternativa A