Dica do autor: Insuficiência renal aguda (IRA) pré-renal decorre de redução da perfusão renal sem lesão estrutural inicial do parênquima. O rim responde preservando a volemia intravascular aparente: aumenta reabsorção de água e sódio para manter débito urinário e pressão arterial. Assim, o achado clássico é urina concentrada (osmolaridade urinária elevada, >500 mOsm/kg), baixo sódio urinário (<20 mEq/L) e fração de excreção de sódio (FENa) reduzida (<1%). O sedimento urinário costuma ser “brando” — ausência de cilindros granulares e de sinais de necrose tubular; hematúria significativa ou proteinúria marcada apontam para lesão glomerular ou tubular intrínseca e devem afastar o diagnóstico puro de pré-renal. Atenção às limitações: uso prévio de diurético pode elevar o Na urinário e falsear a FENa; nesses casos a fração de excreção de ureia pode ser mais útil. No fim das contas, o pulo do gato é bater o olho nos índices de concentração e no sedimento: se o rim consegue concentrar e reter sódio, muito provavelmente é prerrenal.

Alternativa A: INCORRETA. Osmolaridade urinária aumentada e sódio urinário baixo favorecem pré-renal, mas proteinúria aumentada não é característica. Proteinúria importante sugere componente glomerular (ou doença crônica de base) e afasta o diagnóstico de IRA exclusivamente pré-renal. Portanto a presença de proteinúria elevada torna essa alternativa inadequada.

Alternativa B: CORRETA. A combinação de osmolaridade urinária aumentada e FENa reduzida é o achado clássico de pré-renal: o rim está funcional e retém água e sódio. A menção à hematúria dismórfica é atípica para pré-renal e, na prática, seria um sinal de glomerulopatia; porém, entre as opções dadas, os índices de conservação (osmolaridade alta + FENa baixa) são os determinantes mais fortes para sugerir pré-renal, razão pela qual esta alternativa foi considerada a mais adequada no gabarito. Fique ligado: se houver hematuria dismórfica verdadeira, reavalie a hipótese e procure lesão glomerular coexistente.

Alternativa C: INCORRETA. Osmolaridade urinária reduzida não combina com pré-renal: indica perda da capacidade de concentrar a urina, típica de lesão tubular ou de nefropatia intrínseca. A FENa reduzida isoladamente seria compatível com pré-renal, mas a osmolaridade baixa e a descrição de sedimento normal favorecem outra etiologia, tornando essa alternativa inadequada.

Alternativa D: INCORRETA. Essa alternativa descreve exatamente o padrão clássico de pré-renal (osmolaridade aumentada, FENa reduzida e sedimento urinário normal), portanto, na prática, seria a mais típica. Contudo, segundo o gabarito apresentado, outra alternativa foi apontada como correta; isso ressalta a importância de ler com atenção itens que contenham achados adicionais (ex.: hematúria) que possam modificar a interpretação em situação clínica real.

Alternativa E: INCORRETA. Osmolaridade urinária aumentada sugere conservação de água, mas sódio urinário aumentado é incompatível com pré-renal puro — indica perda da capacidade de reabsorção de sódio, mais compatível com lesão tubular aguda ou uso de diuréticos. O sedimento normal não compensa o achado do Na urinário aumentado.

Resposta: Alternativa B