Dica do autor: Na nefropatia diabética o pulo do gato é a hiperfiltração glomerular inicial. Com a glicemia cronicamente elevada há alterações hemodinâmicas intrarrenais — aumento do escoamento de sódio para o túbulo proximal por maior reabsorção de glicose, sinal alterado do mácula densa e dilatação da arteríola aferente — e, em paralelo, aumento da atividade do sistema renina‑angiotensina com constrição relativa da arteríola eferente. O resultado é elevação da pressão intraglomerular e do VFG, traduzida clinicamente por aumento do clearance de creatinina (fase de hiperfiltração). Só depois vêm a microalbuminúria (marcador clínico precoce de lesão), a progressão para proteinúria franca e, em estágios avançados, a queda do clearance e alterações eletrolíticas como hiperpotassemia. Bater o olho e saber: hiperfiltração primeiro, albuminúria micro depois, proteinúria maciça e queda do VFG por fim.

Alternativa A: CORRETA. O aumento do clearance de creatinina é a expressão clínica da hiperfiltração glomerular, que é o sinal evolutivo mais precoce da nefropatia diabética. Essa fase de hiperfiltração ocorre especialmente nos estágios iniciais da doença, antes mesmo de aparecimento de proteinúria visível, e resulta das alterações hemodinâmicas renais explicadas acima.

Alternativa B: INCORRETA. A proteinúria maciça ocorre em estádios avançados da nefropatia diabética, depois da microalbuminúria e da progressão da lesão glomerular. Chorar proteinúria maciça significa que já houve perda significativa da barreira glomerular — não é o sinal mais precoce.

Alternativa C: INCORRETA. A hematúria microscópica não é típica como sinal inicial da nefropatia diabética. Quando presente, especialmente isolada, sugere outras causas (glomerulonefrite, litíase, neoplasia) ou comorbidades. Na diabetes o primeiro marcador funcionante é hemodinâmico/proteico (hiperfiltração e microalbuminúria), não hemorragia glomerular.

Alternativa D: INCORRETA. A diminuição do clearance de creatinina reflete redução do VFG e ocorre em fases já avançadas da doença, quando há perda da massa funcional renal. Ou seja, é posterior à fase inicial de hiperfiltração e à instalação da proteinúria clinicamente detectável.

Alternativa E: INCORRETA. A elevação do potássio sérico é típica de insuficiência renal avançada ou do uso de inibidores do sistema renina‑angiotensina sem ajuste; não é um sinal precoce da nefropatia diabética. Na primeira fase a função renal pode até estar preservada ou aumentada (hiperfiltração).

Resposta: Alternativa A