Dica do autor: Diante de um quadro de hipertensão grave e resistente, é fundamental investigar causas secundárias — especialmente quando os exames laboratoriais mostram alterações no eixo renina-aldosterona. Em condições normais, a aldosterona é um hormônio produzido na zona glomerulosa da adrenal, responsável por reabsorver sódio e excretar potássio, e sua liberação é regulada principalmente pela atividade da renina plasmática (ARP). Quando há uma queda simultânea da renina e da aldosterona, o raciocínio deve buscar condições em que outros hormônios (ou substâncias) estão mimetizando a ação da aldosterona.

É o que ocorre, por exemplo, quando há um excesso de glicocorticoides, como na síndrome de Cushing. O cortisol, apesar de sua função predominante ser glicocorticoide, também tem capacidade de ativar receptores mineralocorticoides, mas essa ação normalmente é bloqueada pela enzima 11β-HSD2, que converte cortisol em cortisona (inativa). Quando o nível de cortisol está persistentemente elevado, essa enzima se satura, e o cortisol passa a exercer efeitos mineralocorticoides diretos: retenção de sódio, perda de potássio, hipertensão, alcalose metabólica e, como consequência, supressão de renina e aldosterona. Esse mecanismo explica perfeitamente o perfil laboratorial apresentado na questão: aldosterona baixa e renina baixa, sem que haja deficiência mineralocorticoide real.

Alternativa A: INCORRETA. A hiperplasia adrenal congênita (HAC), especialmente na forma clássica, está associada a defeitos enzimáticos na produção de cortisol e, muitas vezes, de aldosterona. Isso leva à elevação compensatória da renina, tentando estimular a produção hormonal adrenal. O achado típico seria aldosterona baixa com renina aumentada, o que não corresponde ao caso descrito, onde ambos estão suprimidos.

Alternativa B: INCORRETA. Na hipertensão renovascular, o fluxo sanguíneo renal está reduzido devido à estenose de artéria renal, o que leva a aumento da renina por hipoperfusão. Essa renina elevada estimula a produção de aldosterona, o que leva ao padrão laboratorial de renina alta + aldosterona alta — oposto ao que se vê no caso clínico.

Alternativa C: INCORRETA. A síndrome de Conn (hiperaldosteronismo primário) é caracterizada pela produção autônoma de aldosterona, com supressão da renina. O achado laboratorial típico é de aldosterona alta com renina baixa. No caso apresentado, a aldosterona está abaixo do valor de referência, o que descarta esse diagnóstico.

Alternativa D: CORRETA. A síndrome de Cushing cursa com excesso crônico de cortisol, o qual, em concentrações elevadas, consegue ativar receptores mineralocorticoides no rim. Esse efeito leva à retenção de sódio, hipocalemia, alcalose metabólica e hipertensão resistente. Como resultado, o sistema renina-aldosterona é suprimido: renina baixa, aldosterona baixa. Esse padrão hormonal, apesar de parecer com um hiperaldosteronismo, é causado pela ação indireta do excesso de cortisol, e representa o quadro clássico da síndrome de Cushing com efeito mineralocorticoide aparente.

Alternativa E: INCORRETA. A síndrome do excesso de mineralocorticoides abrange causas em que há ação aumentada de mineralocorticoides sem elevação da aldosterona, como ocorre na síndrome de Liddle, tumores secretores de desoxicorticosterona, ou na síndrome do excesso aparente de mineralocorticoides (SEAM). Embora compartilhem o perfil laboratorial de renina e aldosterona suprimidas, a maioria dessas condições é genética e se manifesta ainda na infância ou juventude. No caso descrito, com início na vida adulta, o excesso de cortisol por síndrome de Cushing é o diagnóstico mais provável.

Resposta: Alternativa D